1臨床資料
1.1一般資料
本組5例患者,年齡25~35歲;平均30歲;均有1次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史,剖宮產(chǎn)距本次妊娠時間18個月~9年,平均5.3年;停經(jīng)時間39~105d;平均61d;停經(jīng)后有少量陰道流血及無自覺癥狀各2例,經(jīng)B超檢查診斷,1例入院前在當?shù)蒯t(yī)院刮宮,術中大出血急診轉(zhuǎn)本院,入院后均經(jīng)B超和絨毛膜促性腺激素(β-HCG)檢查確診,根據(jù)具體情況進行個體化治療
1.2治療方法
例1、2、3、4均給予肌注MTX50mg,3d后B超引導下經(jīng)陰道孕囊穿刺術方法:常規(guī)消毒下,彩色B超監(jiān)護,腰麻7號穿刺針經(jīng)陰道前穹窿進針達孕囊,抽出囊液,注入MTX80mg于孕囊內(nèi)術前β-HCG802.33~94056.12mIU/ml降至正常(<20mIU/ml)時間10~44d4例均保守治療成功例5入院前當?shù)蒯t(yī)院刮宮,術中大出血,急診轉(zhuǎn)入本院行子宮次切術
2討論
剖宮產(chǎn)術后子宮疤痕妊娠是危險的異位妊娠,Jurkovic等[1]報道的4年其發(fā)生率在當?shù)厝巳簽?span lang="EN-US">1:1800妊娠Seow等[2]總結(jié)6年病例,其發(fā)生率為1:2216妊娠,占異位妊娠的6.1%近年來,隨著剖宮率的增加,子宮疤痕妊娠的發(fā)生率呈上升趨勢子宮疤痕妊娠的病理機制與剖宮產(chǎn)術切口縫合不當有關,如縫線之間距離太寬,子宮肌層之間未嚴格對齊,或因炎癥感染,形成疤痕部位的微小縫隙,致使胚泡著床[3]
本病易被忽視而誤診,常以難免流產(chǎn)刮宮引起難以控制大出血切除子宮,危害極大本組例5基層醫(yī)院誤診,刮宮發(fā)生大出血后轉(zhuǎn)入本院,切除子宮后止血,才挽救了生命典型的子宮疤痕妊娠可以根據(jù)病史,血β-HCG測定和彩超檢查對本病的診斷多無困難陰道彩超優(yōu)于腹部彩超,可以明確孕囊著床的位置和子宮切口疤痕處的愈合情況,分辨孕囊與切口關系如彩超提示妊娠物位于子宮前壁峽部剖宮產(chǎn)術疤痕處,肌層血流豐富,呈低阻型流速曲線;宮頸為正常形態(tài),內(nèi)外口緊閉[4],結(jié)合病史和血β-HCG即可診斷
子宮疤痕妊娠的治療,過去多數(shù)患者需行子宮切除術以挽救生命,但最近數(shù)年保守性手術使不少患者保留子宮和生育能力,又成功殺死胚胎,減少出血目前治療方法:(1)MTX治療:①單次給藥:劑量為50mg/m2,肌肉注射1次,可不加用四氫葉酸②分次給藥:MTX0.4mg/kg肌肉注射,1次/d,共5次金力等[5]報道,20例患者MTX治療占55%(11/20),成功率72.5%(8/11)(2)子宮動脈栓塞(UAE):UAE快速,安全,可清楚顯示出血的血管,準確進行栓塞,并可保留子宮,對病情危重的出血患者不失為值得選用的應急止血手段,但價格昂貴,需要有條件的醫(yī)院才能施行范光升[6]等報道對24例子宮下段疤痕早期妊娠患者行子宮動脈栓塞,均獲得成功(3)經(jīng)腹子宮切開妊娠物取出術及子宮疤痕修補術:對陰道大出血難以控制,又要求保留生育能力的患者可選用(4)子宮切除術(5)MTX肌注+B超引導下孕囊穿刺術王海云等[7]報道7例子宮疤痕妊娠患者MTX治療+孕囊穿刺術,治療全部成功,平均住院時間(29.4±5.3)d本組4例MTX50mg單次肌注+B超引導下孕囊穿刺術(MTX80mg)保守治療成功作者認為早期妊娠MTX治療+B超引導下經(jīng)陰道孕囊穿刺術較安全有效彩超監(jiān)視引導下,穿刺針選擇腰麻7號穿刺針,宜經(jīng)陰道前穹窿進針,避開堅硬的宮頸組織,在子宮壁最薄處進針,直至孕囊內(nèi)抽出囊內(nèi)液體,再注入MTX80mgMTX肌注加局部用藥,可加速胚胎死亡,明顯降低了刮宮引起大出血的風險,避免切除子宮的危險用藥后7dβ-HCG下降幅度≤25%可再次行孕囊穿刺術局部用藥MTX經(jīng)肌注加孕囊穿刺術治療效果顯著,藥物毒副反應少,對要求保留生育能力的婦女,安全有效,值得推廣但妊娠>2個月,絨毛活性高,應謹慎使用如彩超發(fā)現(xiàn)子宮前壁峽部切口處包塊>5cm,陰道大出血難以控制,是孕囊內(nèi)MTX注射的禁忌證,應手術治療本組病例5孕周>10周,術中見子宮下段切口包塊大,血供豐富,漿膜層即將潰破,行子宮切除術
本組4例患者,停經(jīng)時間≤60d,彩超見孕囊<3cm,無胎心搏動,是本法治療的適應證剖宮產(chǎn)術后再次妊娠,停經(jīng)早期應常規(guī)彩超檢查,如能早期診斷,早期治療,可顯著改善預后,減少緊急情況的發(fā)生目前,社會因素剖宮產(chǎn)率不斷上升,故應嚴格掌握剖宮產(chǎn)適應證,降低剖宮產(chǎn)率,是減少子宮疤痕妊娠的根本措施.
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