疤痕修復的手術(shù)治療之我見

     瘢痕的治療方法包括手術(shù)、非手術(shù)和將二者結(jié)合的綜合療法三種，同時應重視心理治療和動態(tài)綜合療法。手術(shù)切除是治療成熟瘢痕或瘢痕疙瘩的主要手段，常用的手術(shù)方法有瘢痕切除縫合、皮片移植、皮瓣移植、磨削術(shù)、皮膚軟組織擴張術(shù)、顯微外科手術(shù)等。以瘢痕切除縫合、皮片移植和皮瓣移植最為常用。

　　手術(shù)對瘢痕的治療效果是肯定的，原則上盡可能全部切除瘢痕，瘢痕切除后能通過Z改形或其他成形術(shù)直接縫合最好，不能直接縫合修復創(chuàng)面者，采用皮瓣的辦法優(yōu)于植皮，全厚植皮的辦法優(yōu)于刃厚皮片植皮。但鑒于瘢痕疙瘩手術(shù)后復發(fā)率極高，一般不主張單一手術(shù)治療，而主張放療、藥物注射治療與手術(shù)聯(lián)合應用。

　　需指出的是，任何手術(shù)方式均不可能把瘢痕完全去除，只是最大限度地改善或矯正瘢痕造成的危害；而且手術(shù)刀口愈合后又面臨著新的瘢痕發(fā)生，其治療效果的評價需要觀察一年以上的時間。

　�。ㄒ唬┻m應證
　　主要是：①影響外觀；②感覺異常、有癢、痛不適等自覺癥狀；③發(fā)生潰瘍、繼發(fā)癌變；④發(fā)生攣縮，造成畸形，影響功能；⑤出現(xiàn)心理障礙，影響心理健康。

　�。ǘ┦中g(shù)時機
　　增生性瘢痕，約在傷后12個月至2年進入成熟期，此時瘢痕充血消退，外觀接近正常皮膚顏色，質(zhì)地變軟，厚度變薄，自覺癥狀消失，是手術(shù)的時機。
　　發(fā)生在機體重要部位的一些攣縮性瘢痕，不但影響功能，而且可以造成組織器官變形，嚴重者影響患兒身體發(fā)育或暴露性角膜炎等嚴重并發(fā)癥，則應盡早手術(shù)，不得因等待瘢痕的成熟軟化而拖延。如嚴重的頦頸部瘢痕所致的下唇－頦－頸－胸粘連，瘢痕攣縮后可使頸部極度屈曲，影響飲食，有時引起呼吸困難；正在發(fā)育期的兒童，燒傷后瘢痕引起的功能部位攣縮畸形等。

　�。ㄈ┦中g(shù)方案制定原則
　　1.為獲得較好的功能恢復與滿意的外觀效果，首先應根據(jù)患者全身和局部情況做詳盡而細致的治療計劃與方案。正確的技術(shù)操作與步驟，常先決定于手術(shù)前的各項治療計劃。這不但可使整形外科醫(yī)生本人能有條不紊地進行工作，同時也是病人獲得滿意療效的保證。

　　2.各種整形外科手術(shù)治療方案的選擇，當以縮短病人住院時間，減少痛苦，注意恢復功能與改善外形的統(tǒng)一，并能在功能上獲得最大的恢復為原則。整形外科醫(yī)師應全面考慮治療計劃，分清主次緩急，早期解決主要矛盾，以解除嚴重影響患者生存、生活的畸形。

　　3.治療中最簡便而又能滿足要求的方法，往往是最好的方法。在整形外科領域中，每一畸形與缺損的修復，往往可有一種以上的方法，應依據(jù)病人具體情況與醫(yī)院所具備的條件，確定一種簡單、實用、可行的方法，不一定追求高精尖的技術(shù)，以提高治療效果和減少并發(fā)癥。

　　4.注重患者心理需求、治療愿望、精神恢復和心理滿足，尤其是頭面部的瘢痕和畸形，常嚴重影響美觀和患者社會活動，往往造成患者嚴重的心理創(chuàng)傷。全身性廣泛瘢痕，除醫(yī)師根據(jù)設計情況給患者提供治療建議外，應充分重視患者的治療意見。

　　5.對手術(shù)后瘢痕再次形成的程度有足夠的預見。從理論上講，手術(shù)治療可用于任何類型的瘢痕，但必須牢記，手術(shù)本身也是一種創(chuàng)傷，它還會導致新的瘢痕形成。因此，選擇手術(shù)治療時必須對手術(shù)后再次瘢痕形成的程度有足夠的預見，同時，還必須對原有瘢痕之所以異常增生的誘發(fā)因素進行認真分析，以便采取措施，盡可能避免這些因素的發(fā)生而干擾傷口的愈合、造成瘢痕的再一次過度增生。

　　6.根據(jù)瘢痕的具體情況選擇治療方式
　�。�1）瘢痕的類型：扁平瘢痕大多勿需治療，但如發(fā)生在面部有礙容貌時，可慎重考慮手術(shù)切除。增生性瘢痕與攣縮性瘢痕，對外貌與功能有不良影響，均可部分或全部切除，充分松解，矯正畸形并采用不同方法修復繼發(fā)創(chuàng)面。對復發(fā)性瘢痕選用手術(shù)療法應慎重，此時需考慮患者是否具有瘢痕體質(zhì)，原來的病變是否是瘢痕疙瘩，綜合考慮是否再次采用手術(shù)治療。
　　（2）瘢痕的面積:面積較小的瘢痕可以完全切除，經(jīng)相應修復以達最佳外貌及功能效果；而對于面積大、分布廣的瘢痕，因受皮源的限制等原因，則可只切開或部分切除瘢痕，達到松解攣縮，最大限度地矯正畸形與改善功能的目的為宜。
　　（3）瘢痕的部位:發(fā)生在顏面、頸、手等暴露部位的瘢痕，除產(chǎn)生畸形及功能障礙外，還影響美觀，可導致患者精神上和心理上的沉重負擔；關節(jié)及其附近的瘢痕易產(chǎn)生攣縮與粘連，影響關節(jié)活動，通常這些部位的瘢痕只有手術(shù)療法才能有效。瘢痕易發(fā)部位的病變選擇手術(shù)治療，更應慎重。

　　7.手術(shù)后還應進行必要的、持之以恒的加壓療法、硅膠療法、藥物療法、放射療法、物理療法及功能康復綜合療法等預防措施，提高和保持手術(shù)效果。

　　三、動態(tài)綜合治療
　　瘢痕的綜合治療，是將其手術(shù)治療與非手術(shù)療法結(jié)合在一起應用，是瘢痕治療的常用方法和總的指導思想，對各種瘢痕的治療都十分重要。
　　一般來講，手術(shù)療法是各種成熟期瘢痕的主要治療方法，而加壓治療、放射治療和藥物注射治療等對成熟期瘢痕效果較差，多作為手術(shù)治療的輔助措施。瘢痕疙瘩應采用手術(shù)和藥物注射療法或手術(shù)和放射療法等方法綜合應用，也可單純選用藥物注射療法或放射療法，但不宜單純采用手術(shù)治療。
     鑒于目前對瘢痕的基礎研究尚無突破性的進展，臨床防治尚無理想的方案，根據(jù)目前對瘢痕形成機理和發(fā)展過程的認識，我們提出了瘢痕動態(tài)綜合療法這一新概念，旨在為臨床上防治瘢痕提供新的策略，達到瘢痕較好的治療效果。
　　瘢痕動態(tài)綜合療法的指導思想是防治結(jié)合,把預防措施寓于治療之中。主要要點是:①減少治療性因素引起瘢痕增生的風險，控制創(chuàng)面感染，促進創(chuàng)面的早期愈合，做好預防瘢痕發(fā)生的第一步；②創(chuàng)面愈合后、瘢痕成熟前，積極采取加壓療法、硅膠療法、藥物療法、放射療法、物理療法及功能康復綜合療法等預防措施，是抑制瘢痕發(fā)生的第二步；③瘢痕成熟后可根據(jù)不同的情況采用激光療法、冷凍療法、放射療法及瘢痕內(nèi)藥物注射療法等非手術(shù)治療方法和瘢痕切除縫合、皮片移植、皮瓣移植、磨削術(shù)、皮膚軟組織擴張術(shù)、顯微外科手術(shù)等手術(shù)方法進行治療，這是防治瘢痕的第三步；④各種有創(chuàng)面的治療方法，對機體來說都是一次新的損傷（創(chuàng)傷），應按此思路，進行動態(tài)治療，循環(huán)往復，爭取每一循環(huán)均可使療效有較大的提高，直到獲得滿意效果
　　瘢痕防治動態(tài)綜合療法與綜合治療方法之間既有相同之處，又有明顯不同。瘢痕防治動態(tài)綜合療法的基礎是瘢痕的綜合治療，因此二者的主要治療措施是一樣的。但二者從理念上有很大區(qū)別，瘢痕防治動態(tài)綜合療法是對瘢痕形成與治療總體認識的基礎上提出的一種新的治療策略，不但包括治療，更強調(diào)預防，尤其是從創(chuàng)傷早期和手術(shù)之初即開始注重預防瘢痕的發(fā)生；不但適合于已形成的瘢痕防治，而且適合于各種手術(shù)和創(chuàng)傷處理；不但強調(diào)瘢痕需要采用綜合方法治療，而且強調(diào)在有創(chuàng)的治療后又會有發(fā)生新的瘢痕風險，需要動態(tài)治療，突出了瘢痕防治的復雜性。而瘢痕的綜合治療主要是強調(diào)瘢痕治療沒有特效方法，需要采用綜合方法。
　　可見瘢痕防治動態(tài)療法在內(nèi)容上的確與瘢痕綜合治療基本相同，在臨床上早已被應用，但從認識上比瘢痕綜合治療有了明顯的提升，時刻體現(xiàn)出瘢痕的防治結(jié)合。該法不但適合于瘢痕和瘢痕疙瘩的防治，也適合于燒傷、創(chuàng)傷、體表病變手術(shù)等瘢痕的防治，并且能將傳統(tǒng)的瘢痕防治時間提前，將治療本身的損傷最小化，使治療效益最大化，從而確保治療獲得較好效果。這是對目前瘢痕防治的全面概括和總的治療策略。

　　總之，瘢痕的防治是一個非常艱巨的工程，作為一名外科醫(yī)師尤其是整形外科醫(yī)師，應時刻牢記瘢痕的防治觀念，不斷總結(jié)、積累臨床經(jīng)驗，深入研究瘢痕的防治規(guī)律，爭取早日實現(xiàn)瘢痕治療的良好目標。