燒傷創(chuàng)面用藥

燒傷創(chuàng)面的局部用藥治療同燒傷的全身治療同樣重要，及時(shí)合理的創(chuàng)面處理，直接影響著機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和病情的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。因此在整個(gè)燒傷治療過(guò)程中，創(chuàng)面處理是極其重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，其目的是在盡可能短的時(shí)間內(nèi)閉合創(chuàng)面，完成再上皮化。 創(chuàng)面處理是燒傷治療的核心，它貫穿燒傷治療的始終。而外用藥的使用是燒傷創(chuàng)面處理中不可或缺的一個(gè)重要組成部分，其目的在于調(diào)控創(chuàng)面愈合進(jìn)程。燒傷外用藥使用得好，全身并發(fā)癥少，創(chuàng)面愈合快，瘢痕輕；反之，全身并發(fā)癥多，創(chuàng)面愈合慢，瘢痕重。因此，了解燒傷創(chuàng)面的自然轉(zhuǎn)歸，掌握外用藥使用原則，正確選取和使用外用藥，是燒傷�？漆t(yī)生的必修課程。 一 、燒傷創(chuàng)面達(dá)到愈合一般需要經(jīng)歷三個(gè)相互重疊的階段 　　任何類型的創(chuàng)面，其愈合過(guò)程一般需經(jīng)歷以下階段：滲出（或炎癥反應(yīng)）階段、增殖階段和再生階段。臨床上將之簡(jiǎn)稱為清潔、肉芽形成和上皮化。 1．滲出階段（或炎癥反應(yīng)）：此階段以血管擴(kuò)張和通透性增加所致的組織水腫和體液外滲以及炎癥細(xì)胞參與的局部炎癥反應(yīng)為特征。其作用在于自我清潔創(chuàng)面，包括對(duì)毒素的稀釋、中和，對(duì)污染細(xì)菌、變性及壞死組織的清除等。 2．增殖階段：此階段以修復(fù)細(xì)胞增殖為特征，大量新生血管和成纖維細(xì)胞及其合成的基質(zhì)形成肉芽組織充填缺損部位。 3．再生階段：此階段因創(chuàng)面收縮和上皮化而完成創(chuàng)面愈合過(guò)程。 　　上述三個(gè)階段是機(jī)體應(yīng)對(duì)傷害時(shí)多種組織細(xì)胞和眾多細(xì)胞因子參與的自我修復(fù)過(guò)程。各階段的持續(xù)時(shí)間和反應(yīng)強(qiáng)弱往往因創(chuàng)面類型和大小不同而有較大差異。即使同為燒傷創(chuàng)面，不同深度創(chuàng)面的愈合過(guò)程也大相徑庭。 　�、穸葻齻騼H傷及部分表皮層，愈合過(guò)程僅涉及滲出和上皮再生，常于 3 ～ 5 天脫屑愈合，不遺留瘢痕；淺Ⅱ度燒傷雖傷及部分真皮乳頭層，但因真皮損傷極其輕微，加之皮膚附件及部分生發(fā)層健在，故愈合過(guò)程也不經(jīng)過(guò)肉芽形成和創(chuàng)面收縮，愈合過(guò)程一般需要 1 ～ 2 周，愈合后亦不遺留瘢痕。深Ⅱ度燒傷深及真皮乳頭層以下，且由于生發(fā)層全層破壞，上皮再生有賴于殘存的皮膚附件，故愈合過(guò)程經(jīng)歷全部三個(gè)階段。愈合時(shí)間長(zhǎng)達(dá) 3 ～ 4周，且愈合后遺留瘢痕。Ⅲ度燒傷損傷全層皮膚，除表皮、真皮及皮膚附件全部毀損外，愈合過(guò)程經(jīng)歷全部三個(gè)階段。由于皮膚及其附件全部被毀損，創(chuàng)面范圍內(nèi)已無(wú)上皮再生的來(lái)源，上皮化有賴于周圍健康皮膚，故愈合時(shí)間與創(chuàng)面大小成正比，面積較大時(shí)需要手術(shù)植皮才能完成。 IV 度深及肌肉甚至骨骼、內(nèi)臟器官等，愈合過(guò)程雖也經(jīng)歷三個(gè)階段，但手術(shù)干預(yù)往往是創(chuàng)面修復(fù)的唯一途徑和影響因素。 二、創(chuàng)面處理常用的藥物 （一）防治感染藥物 1．促進(jìn)結(jié)痂的藥物： 2．抗菌藥物：這類藥物多通過(guò)殺滅細(xì)菌，保證自然愈合過(guò)程不受干擾。根據(jù)其來(lái)源和藥物性質(zhì)不同，大致可分為三類 ⑴中草藥制劑 ⑵化學(xué)制劑 銀制劑如磺胺嘧啶銀、硝酸銀、氟哌酸銀等 ⑶消毒清洗溶液，如 75% 酒精、 2% 碘酒、 0.5% 碘伏、 0.1% 新潔爾滅等 ⑷抗生素制劑 抗生素如氯霉素、慶大霉素、桿菌肽、多粘菌素 A 等 （二）促進(jìn)創(chuàng)面愈合的藥物 　　這類藥物通過(guò)提供創(chuàng)面再生環(huán)境，縮短創(chuàng)面愈合各環(huán)節(jié)所需時(shí)間而達(dá)到加速創(chuàng)面愈合的目的。 1． 提供再生環(huán)境的藥物 　　目前使用的主要為保持創(chuàng)面濕潤(rùn)的油膏類制劑和涂（噴）膜類制劑。如油膏類制劑和涂（噴）膜制劑 2．促進(jìn)脫痂的藥物珍石燒傷膏 ⑴中藥制劑：主要為具有去腐生肌的中草藥，如珍石燒傷膏 ⑵酶類制劑：為一些蛋白酶，有胰蛋白酶、鏈激酶和膠原酶等。 I度創(chuàng)面使用具有鎮(zhèn)痛作用藥物即可，一般以油膏類藥物為主。淺II度創(chuàng)面主要使用防治感染藥物，暴露創(chuàng)面一般使用涂膜劑，也可噴涂 0.5% 碘伏、PVP碘等；包扎創(chuàng)面可選用 75% 酒精、 0.5% 碘伏、 PVP 碘、抗生素藥液等。深I(lǐng)I度創(chuàng)面早期用藥也以防治感染為主要目的，采用暴露療法時(shí)常用SD-Ag糊，或噴涂碘伏、 PVP 碘等，也可使用促進(jìn)結(jié)痂藥物；采用包扎療法時(shí)則與淺 II 度創(chuàng)面所用藥物基本相同。深I(lǐng)I度創(chuàng)面溶痂期換用促進(jìn)脫痂藥物，如膠原酶，銀鋅霜等，壞死組織基本脫盡時(shí)加用細(xì)胞生長(zhǎng)因子，如表皮生長(zhǎng)因子或成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子。III度、IV度創(chuàng)面一般使用2%碘酒預(yù)防感染，促進(jìn)和保持焦痂干燥，也可使用促進(jìn)結(jié)痂的中藥制劑；溶痂時(shí)的用藥與深I(lǐng)I度創(chuàng)面基本相同。 敷料與人工皮膚 一、敷料： 1．常規(guī)敷料： 由天然植物纖維或動(dòng)物毛類物質(zhì)構(gòu)成，如紗布、棉墊、羊毛、各類油紗布等，其中可加入各種抗菌藥物、中藥、鋅劑等。近來(lái)又研制出多種不粘紗布、新型大網(wǎng)眼紗布等，這類敷料均須在一定時(shí)間內(nèi)更換。常用的油紗布為凡士林紗布，它可以提供潮濕的環(huán)境有利于創(chuàng)面的肉芽生長(zhǎng)，并可以減少組織液的滲出，早期的創(chuàng)面還可以止血，但對(duì)于感染嚴(yán)重的創(chuàng)面要慎用，因其易因?yàn)橐鞑粫常＜又馗腥尽? 2．磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料(Urgotul SSD) SSD為磺胺嘧啶銀、水膠顆粒和凡士林相結(jié)合，均勻覆蓋在聚酯網(wǎng)上，具有廣譜，持續(xù)抗菌作用，還具有不粘傷口，更換無(wú)痛、無(wú)出血，加速傷口愈合，緩解傷口疼痛等優(yōu)點(diǎn)。 3．納米銀敷料 納米銀醫(yī)用抗菌敷料（商品名：愛(ài)可欣敷料）是將納米銀附著于醫(yī)用紗布或無(wú)紡布的新型抗菌敷料，與傷口接觸后，迅速并持久地釋放納米銀粒子，快速有效地殺滅侵入傷口的細(xì)菌、真菌及其他病原體，使感染得到控制，并促進(jìn)傷口早日愈合。銀粒子持續(xù)釋放，抗菌效果持久。 其特點(diǎn)為無(wú)毒、無(wú)刺激、無(wú)致敏性、廣譜抗菌、遇水殺菌力更強(qiáng)，同時(shí)具有消炎、止痛、促進(jìn)傷口愈合等作用。能有效防治感染，使傷口愈合時(shí)間顯著縮短。分非粘型和自粘型，非粘型主要用于各類感染性傷口；自粘型主要用于各類手術(shù)切口。使用方法為將敷料（或其抗菌區(qū)）覆蓋于創(chuàng)面上，根據(jù)滲出物的量和傷口條件更換敷料，可每日更換或數(shù)日更換一次，直至傷口愈合。 4．碳纖維敷料 碳纖維敷料是一種新型的醫(yī)用敷料，具有超強(qiáng)的吸附力,吸水性強(qiáng),能吸附創(chuàng)口感染微粒,對(duì)受損組織起作用的是活性碳纖維。當(dāng)敷料接觸創(chuàng)面時(shí)，能迅速有效地吸附傷口分泌物（包括血液、細(xì)菌、死亡細(xì)胞或其它異物），破壞致病微生物生長(zhǎng)繁殖的環(huán)境，阻止致病微生物在傷口定植，使創(chuàng)面在與外部隔離的狀態(tài)下干燥收斂，達(dá)到加速創(chuàng)面愈合的效果。對(duì)于燒燙傷部位具有吸附性強(qiáng)，引流性良好，使創(chuàng)面干潔，避免局部形成積液；良好屏障作用，減少細(xì)菌在創(chuàng)面上的繁殖和入侵，防止創(chuàng)面感染；減少滲出，減輕血漿成份丟失；消腫、收斂、止血、止痛，促進(jìn)組織修復(fù)再生；敷料不粘創(chuàng)面，減少在換藥過(guò)程中對(duì)新生上皮的損傷，也減輕了對(duì)創(chuàng)面的疼痛刺激；其對(duì)Ⅰ、Ⅱ度燒傷創(chuàng)面有促進(jìn)愈合的作用。其適應(yīng)范圍廣,新鮮創(chuàng)面、殘余創(chuàng)面和感染創(chuàng)面均可應(yīng)用。但是碳纖維敷科的黏附性強(qiáng),不易自行脫落,換藥時(shí)需要濕敷。 5．水凝膠敷料 水凝膠是一種含有大量水分的親水性的網(wǎng)狀高分子溶脹體，具有良好的吸水性（從自身干重的10%到幾千倍的吸水量），表面光滑，生物相容性好。水凝膠敷料能與不平整的創(chuàng)面緊密貼合但不粘連，減少細(xì)菌滋生的機(jī)會(huì)。 可以形成水凝膠的天然高分子主要有：膠原和明膠；透明質(zhì)酸及其鹽；纖維蛋白；藻酸鹽；殼聚糖等。天然高分子水凝膠具有良好的生物相容性及生物功能性。在創(chuàng)面的愈合中起到重要作用。主要缺點(diǎn)是力學(xué)性能差，各批產(chǎn)品的均一性不好，所以一般不單獨(dú)使用。合成高分子水凝膠，通常用水溶性乙烯單體。合成高分子水凝膠沒(méi)有免疫原性，易于制備，材料組成穩(wěn)定，價(jià)格便宜。 半閉合性水凝膠敷料（Omiderm）：外層聚氨酯薄膜，通過(guò)水蒸氣量高達(dá)5040g/(m2*24h) ,不能控制創(chuàng)面水分丟失。內(nèi)層為親水性丙烯酰胺凝膠，干燥狀態(tài)下無(wú)彈性，放置在濕的創(chuàng)面上，幾秒鐘內(nèi)即吸收水分變得柔軟而有彈性，粘附性好，活動(dòng)時(shí)不脫落，不妨礙物理治療，應(yīng)用方便，易去除。 閉合性水凝膠敷料（Duoderm）：外層聚氨酯泡沫，不透水蒸汽，透氧量?jī)H20cm3/(m2*24h)。內(nèi)層為親水性顆粒和疏水性聚合物，親水性顆粒為疏水性聚合物包圍。疏水性聚合物產(chǎn)生干粘性，故應(yīng)用時(shí)敷料需超過(guò)創(chuàng)緣2cm才能獲得滿意的粘附效果，干粘性隨著水分增加而降低。親水性顆粒吸收水分膨脹而形成一柔軟、潮濕、類似凝膠的半固體物質(zhì)，在傷口基部形成的這一潮濕的半固體凝膠物為傷口愈合提供一個(gè)潮濕環(huán)境。親水性顆粒吸收滲液后形成微酸性環(huán)境，pH為6.1±0.5。外層幾乎不透氧，乏氧的創(chuàng)面環(huán)境能促進(jìn)血管新生。 6．生物敷料： （1）異種皮膚：同種異體皮膚的來(lái)源通常受到較多因素的限制，近年來(lái)有采用雞皮，羊皮，豬皮等來(lái)代替的嘗試，從臨床效果來(lái)看，豬皮效果較好。 豬皮從組織結(jié)構(gòu)上較接近人的皮膚，尤其是小豬皮膚質(zhì)地柔軟，制備成大張中厚皮后與尸體皮的彈性很接近。與尸體皮相比較，存活時(shí)間短，因此在用作開(kāi)洞嵌皮時(shí)，洞距不要超過(guò)0.5cm，這樣在自體皮融合前，不會(huì)因豬皮被排斥后露出過(guò)多的創(chuàng)面。有將豬皮進(jìn)行輻照處理，即將處理過(guò)的豬皮用鈷60照射，使豬皮達(dá)到基本無(wú)菌、降低了排斥反應(yīng)，有效防止水、蛋白質(zhì)丟失，避免破壞豬皮的原有結(jié)構(gòu)。 （2）人造皮：自1958年以來(lái)，我國(guó)相繼有幾個(gè)單位嘗試制造了人造皮膚。制作原料，有的為高分子聚合物，有的則用豬皮。如甲殼胺薄膜，從蝦殼中提取甲殼胺作為基質(zhì)，制成的864-人工皮，具有生物膜半透性，有加速創(chuàng)面愈合的作用，可以用來(lái)暫時(shí)的封閉創(chuàng)面。切痂后的創(chuàng)面，在人造皮下尚可先植自體小皮片，間距不超過(guò)0.5cm，有的病例可以擴(kuò)散融合，不遺留創(chuàng)面。目前正通過(guò)臨床與實(shí)驗(yàn)研究，繼續(xù)改進(jìn)人造皮的性能，包括提高其粘附性、可塑性和清除創(chuàng)面細(xì)菌的能力。人造皮的儲(chǔ)存，運(yùn)輸極為簡(jiǎn)便，不用冷藏，不受時(shí)間限制，將為平時(shí)，戰(zhàn)時(shí)提供較廣闊的皮膚代用品。蘇州大學(xué)和上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院聯(lián)合研制的絲蛋白人工皮膚以多孔絲素膜為“真皮”層（內(nèi)層），表面接枝絲素蛋白的聚氨酯膜為“表皮”層（外層）。“真皮”層多孔絲素膜能引導(dǎo)新生血管長(zhǎng)入，誘導(dǎo)真皮組織的再生，在真皮再生過(guò)程中多孔絲素膜逐步被降解，是真皮再生的支架和真皮的永久性替代物；“表皮”層為真皮的再生營(yíng)造良好的環(huán)境。待真皮再生完成后揭去“表皮”層，只需在新生真皮表面移植自體刃厚皮,即可達(dá)到深度燒傷創(chuàng)面修復(fù)的目的。用蠶絲絲素蛋白制成的“真皮”層能保證再生后真皮的形態(tài)和功能良好，避免產(chǎn)生疤痕；由于絲蛋白人工皮膚具有“表皮”層，所以可在“真皮”層充分血管化后移植自體刃厚皮,保證表皮成活。 （3）羊膜：羊膜為一種生物性薄膜。將羊膜覆蓋創(chuàng)面后，暴露1-2小時(shí)，即形成干燥痂膜，在一定程度上，可隔絕創(chuàng)面與外界的接觸，保持創(chuàng)面干燥，并能減少因冷熱或機(jī)械性刺激所產(chǎn)生的疼痛。胎膜分羊膜、絨毛膜與蛻膜三層。其中任何一層都能起到生物保護(hù)膜的作用。但一般均采用羊膜，引其含纖維蛋白多，彈性強(qiáng)，透明且附著蛋白少。羊膜覆蓋于創(chuàng)面后應(yīng)以暴露為佳，并應(yīng)避免受壓。包扎或受壓后羊膜極易溶解。羊膜下化膿時(shí)，可將其揭去，換用其他方法處理。待感染控制后，可再使用羊膜。制備時(shí)，應(yīng)取母體無(wú)特殊疾病，且羊水澄清的胎膜。在無(wú)菌條件下，將胎膜的蛻膜、絨毛膜用紗布推去或用鑷子、血管鉗剝?nèi)�，即可獲得羊膜層。一般浸于青霉素等滲鹽水中（500ml等滲鹽水加20萬(wàn)-40萬(wàn)U青霉素），在0-4℃下保存。易有用75% 酒精保存者。有的將羊膜晾干制成干羊膜，使用前浸入溫?zé)岬葷B鹽水中使其變軟。應(yīng)強(qiáng)調(diào)指出，羊膜并不能代替異體皮，不能在創(chuàng)面存活。一般僅用于淺Ⅱ度燒傷的早期創(chuàng)面。在面積較大的深度燒傷時(shí)，還應(yīng)及時(shí)植皮以覆蓋創(chuàng)面。 其他生物膜中已被采用的有：①、經(jīng)保藏的牛腹膜：多用于早期燒傷創(chuàng)面，認(rèn)為可以減少血漿的喪失。②、蛋膜：即在無(wú)菌條件下將蛋膜剝下后敷貼與創(chuàng)面上。蛋膜具有羊膜的優(yōu)點(diǎn)，且較不易脫落，維持時(shí)間較長(zhǎng)，但蛋膜供應(yīng)有限，用于大面積燒傷有困難。③、同種腹膜：如手術(shù)中取得的疝囊，鞘膜囊等，但來(lái)源有限，難以在大面積燒傷應(yīng)用。④、纖維蛋白膜：是由人血漿或動(dòng)物血漿制成，敷貼于創(chuàng)面后，具有鎮(zhèn)痛及保護(hù)的作用。但人血漿來(lái)源困難，牛、豬血漿所制纖維蛋白膜可能發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。這些生物膜均用于淺Ⅱ度燒傷的創(chuàng)面，它們都不能代替異體皮。 二、人工皮膚： 1．人工表皮 通過(guò)胰蛋白酶分解自體皮膚得到基底細(xì)胞懸浮液,以加有各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及生長(zhǎng)因子的培養(yǎng)基,經(jīng)過(guò)培養(yǎng),得到平鋪生長(zhǎng)的表皮細(xì)胞膜，最終得到可供移植的表皮。將這種培養(yǎng)的表皮細(xì)胞膜片應(yīng)用于臨床,可封閉大面積燒傷患者切痂后的創(chuàng)面。使用這個(gè)技術(shù)的最大優(yōu)點(diǎn)是,它能提供大量可供移植的表皮膜或細(xì)胞,作用于病人受區(qū)時(shí)能迅速恢復(fù)皮膚的屏障功能,因而提高了病人的生存機(jī)會(huì)。利用此技術(shù)獲得大量自體細(xì)胞要求病人正常的皮膚組織和2～3周時(shí)間。在這個(gè)過(guò)程中仍然需要暫時(shí)皮膚代用品來(lái)覆蓋創(chuàng)面。無(wú)法完全滿足大面積燒傷病人早期切削痂植皮的需要。這種單純表皮移植由于缺乏真皮組織的支持存在著諸多不足,如成活率低,抗感染能力差,愈合后上皮組織柔韌性、彈性和機(jī)械性比較差，后期往往形成不同程度的瘢痕增生和攣縮畸形。在關(guān)節(jié)等功能部位更易造成功能的障礙,影響患者的生活質(zhì)量。另外，許多生物性材料如膠原、硫酸軟骨素、透明質(zhì)酸、甲殼素和相似的纖維網(wǎng)都被用于制作合成膜。這種半透性膜敷料當(dāng)應(yīng)用到干凈傷口或供區(qū)時(shí), 能有效控制疼痛, 防止細(xì)菌入侵, 同時(shí)還有防止水分蒸發(fā)的特性, 這對(duì)清潔淺Ⅱ0 創(chuàng)面和供區(qū)有較好的作用。但也僅能臨時(shí)覆蓋創(chuàng)面，為進(jìn)一步治療贏得時(shí)間，而且同樣缺乏真皮成分支持。 2．人工真皮： 目前初步應(yīng)用于臨床的真皮包括液氮保存的異體真皮、甘油保存的異體真皮, 均證明真皮在創(chuàng)面修復(fù)的治療中有減輕瘢痕，改善功能的作用。真皮內(nèi)附件上皮細(xì)胞和真皮中的成纖維細(xì)胞具有II型組織抗原，是導(dǎo)致真皮成分移植后排斥反應(yīng)的主要原因。近些年，國(guó)內(nèi)進(jìn)行了脫細(xì)胞真皮支架的研究，在降低真皮抗原性的同時(shí)保留其支架結(jié)構(gòu)進(jìn)行皮膚的重建，并取得了重大突破。用理化方法脫除異體表皮和真皮中所有細(xì)胞成份,保留細(xì)胞外基質(zhì)的形態(tài)結(jié)構(gòu),并完整保留位于表皮層和真皮層之間的基底膜。由于除去了表皮和真皮中可引發(fā)被宿主識(shí)別的外來(lái)細(xì)胞成份從而去除了抗原性。脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)的存在為受體成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞重新定植和血管新生提供了良好的誘導(dǎo)支架,在脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)中重新定居的成纖維細(xì)胞保持產(chǎn)生成熟基質(zhì)的能力。另外,基底膜的存在非常有利于表皮細(xì)胞的生長(zhǎng)、增殖與分化。同時(shí)不可忽視的是,由于異體皮來(lái)源有限,有傳染疾病的危險(xiǎn), 使其廣泛應(yīng)用受到較大限制。因此許多學(xué)者嘗試進(jìn)行選擇性的去除異種真皮中的細(xì)胞成分，降低甚至消除其抗原性，同時(shí)保留真皮正常的支架結(jié)構(gòu)的研究。 異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)制備的關(guān)鍵是去除細(xì)胞成分，并保留其膠原結(jié)構(gòu)的完整性。從而在去除其免疫源性的同時(shí)保留其接近異體皮膚的生物學(xué)性質(zhì)。目前脫細(xì)胞真皮包括：反復(fù)凍融配合超聲振蕩洗滌脫細(xì)胞真皮，經(jīng)過(guò)滲透溶液處理后，配合PBS孵育和震蕩處理的脫細(xì)胞真皮，利用各種消化酶處理的脫細(xì)胞真皮，去污劑法制備得脫細(xì)胞真皮。去除細(xì)胞成分的真皮支架覆蓋創(chuàng)面后，可調(diào)節(jié)，誘導(dǎo)促進(jìn)宿主細(xì)胞的長(zhǎng)入，為成纖維細(xì)胞提供良好具有正常纖維結(jié)構(gòu)的支架，使其能夠生成形態(tài)、結(jié)構(gòu)、排列正常的膠原纖維，避免瘢痕的形成和攣縮，且異種皮來(lái)源不受限制。因此異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)作為一種皮膚替代物應(yīng)用到大面積燒傷創(chuàng)面的覆蓋，具有一定的前景。

慧兒

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