燒傷病人手術麻醉

燒傷在日常生活和工作中是很常見的損傷，可由熱水、火焰、電流、化學物品等引起。小面積燒傷，麻醉處理無特殊性，大面積燒傷是一種嚴重的外傷，除局部組織遭受嚴重的破壞以外，身體可能受到強烈的刺激，內臟功能發(fā)生顯著的改變。嚴重燒傷病人在整個治療過程中病情變化復雜，而且往往需行多次手術，如早期反復切痂植皮，后期需要整形，給麻醉帶來一定困難，因此麻醉醫(yī)生必須全面熟悉病情變化發(fā)展，熟悉手術特點，才能比較正確地進行麻醉前準備、麻醉選擇和麻醉處理，提高麻醉安全，減少麻醉意外的發(fā)生。

一、燒傷分期
1、體液滲出期：此期主要是血容量不足導致的組織灌注不良、缺氧、心肌功能降低和/或急性腎功能衰竭 。如有吸入性損傷，缺氧更為嚴重，甚至發(fā)生肺水腫。這一時期的治療措施著重在補充血容量、糾正水和電解質紊亂、防治腎功不全、鎮(zhèn)痛和保暖等。局部處理主要是傷面清創(chuàng)，必要時氣管切開、焦痂切開減壓或筋膜切開減壓或早期壞死組織切除。此期最長持續(xù)到燒傷后72小時。

2、感染期：體液回收傷面細菌可隨之進入體內，在身體抵抗力低的情況下可以發(fā)生敗血癥。此期不僅要控制感染，還要保護患者的體力和抗病能力，消滅創(chuàng)面。手術包括焦痂切除、自體或異體取皮移植及其他壞死組織切除，手術雖不復雜但需多次進行，有時僅隔1－2天。

3、創(chuàng)面修復期：主要是殘余創(chuàng)面和肉芽創(chuàng)面植皮手術。創(chuàng)面感染愈輕者修復愈快。由于機體抵抗力低下，敗血癥仍將發(fā)生，因此千方百計消滅創(chuàng)面是減少感染的重要措施。
4、康復期；主要是軟化疤痕、減少色素沉著的治療及手術整形，恢復肢體功能及容貌。

二、燒傷病人的麻醉特點。 摘自： 醫(yī) 學教 育網(wǎng)www.med66.com

1、靜脈通道的建立 廣泛性燒傷由于淺表靜脈損傷，常無法進行靜脈穿刺，然而燒傷病人切痂手術失血量較大，要求在短時間內大量補充血容量，因此術前常需行靜脈切開，為保持通道暢通應妥善固定穿刺針。大面積切痂手術創(chuàng)面暴露大，滲血多，止血困難，尚需加壓輸液，才能及時得到容量補充。

2、監(jiān)測困難 燒傷面積越大，病情越重，麻醉中應該有很多監(jiān)測指標，但在大面積患者卻不能得到，甚至于血壓、脈搏都無法進行。過去對于侵入性監(jiān)測，為了避免并發(fā)全身性感染，采取比較慎重的態(tài)度。目前由于抗菌素的應用進展及監(jiān)測條件與技術的改進，有條件應積極進行。因此在麻醉前應充分注意到這些特點，并準備相應的治療措施，保證麻醉，手術安全進行。麻醉中常以尿量、心率改變作為判斷循環(huán)狀況的參考，一般情況下，每小時尿量> 0.5ml/kg則表示組織的血流灌注滿意，但是在麻醉中常應用影響周圍血管阻力的藥物，應用該類藥物時尿量每小時應保持在1ml/kg以上。Doppler 超聲血流儀可利用動脈搏動進行測壓，對測壓困難者有一定價值。一般在經受麻醉后，心率大多數(shù)增快，而在麻醉前心率已經較快的病人，有時反見下降。麻醉中心率加快主要原因為麻醉較淺或血容量不足。因此凡在麻醉中心率增快而又能排除淺麻醉的因素者，必須仔細估計和糾正血容量。

3、手術麻醉次數(shù)多，時間長 嚴重燒傷病人的病程長，在整個治療過程中需經受多次手術和麻醉，燒傷面積越大所需手術次數(shù)越多，多次麻醉則需考慮患者的耐受性、耐藥性、變態(tài)反應性和病人是否愿意接受多次麻醉等問題，再者除燒傷引起的直接損傷外，尚因各種并發(fā)癥而使病人體質衰弱，代償能力下降，極易出現(xiàn)麻醉意外。一般來說，麻醉危險性和麻醉中或麻醉后并發(fā)癥的發(fā)生率與麻醉時間成正比。麻醉時間越長，麻醉劑的代謝和分布的改變越大。脂溶性的麻醉劑在反復靜滴后容易造成蓄積、過量，長時間麻醉使體液酸化，也明顯影響藥物的代謝。所以，危重病人在麻醉前必須對手術范圍和手術時間有所估計，并充分注意麻醉選擇和麻醉藥的應用方法，力求縮短手術和麻醉時間。術中還需加強麻醉觀察，及時判斷病人對麻醉手術的耐受能力，盡早發(fā)現(xiàn)病情的變化趨向，以便及時采取預防和治療措施。此外，給藥時需酌情減少劑量，降低藥物濃度，特別是靜脈內輸注藥物時必須緩慢遞增。

4、術中體位改變 大面積燒傷病人的植皮手術，多需在不同部位進行，因此手術過程往往要改變體位。麻醉中體位的突然改變常常是導致麻醉并發(fā)癥的重要原因之一。雖然燒傷病人在麻醉中都以矢狀位180度轉身（仰臥位－俯臥位），對循環(huán)動力的影響比較小，不過仍是一個不容忽視的問題，特別是對體質極為衰弱的病例更需提高警惕，為防止體位改變造成的并發(fā)癥，尤其是循環(huán)系統(tǒng)，應注意以下幾點： 1〕 避免深麻醉以防抑制心臟和削弱其保護性反射，使血容量盡可能接近正常。 2〕 變換體位前注意把靜脈通道、監(jiān)護儀導線理順，防止脫落。變換體位的動作應力求迅速又要輕柔。 3〕 密切觀察病人的生命體征，翻身之前盡可能將血壓和心率維持在比較穩(wěn)定的狀態(tài)。 俯臥位時支撐物不能壓迫腹部以防影響呼吸，俯臥位更換為仰臥位時，應觀察有無喉頭水腫及舌后墜，如果估計時間很長者，尤其是通氣功能較差者應選用氣管內麻醉，便于術中呼吸管理，以改善通氣功能和減少術后肺部并發(fā)癥。

5、避免深麻醉 燒傷病人的切痂、取皮等手術，麻醉一般不需太深，也無需肌肉松弛，盡量做到清醒迅速，但這些手術的淺表刺激卻很大，鎮(zhèn)痛要求較高，絕大部分可采用自主呼吸下的靜脈全身麻醉，目的之一就是為了避免氣管內插管的誘導和麻醉維持中的深麻醉要求。

6、應用抗生素的影響
每個燒傷病人的治療過程中都需應用許多抗生素，大部分在手術中仍需按時靜滴抗生素，麻醉者需警惕某些抗生素對神經肌肉接頭的阻滯作用。凡屬氨基甙類抗生素都可抑滯乙酰膽堿脂酶釋放和穩(wěn)定終板電位，從而影響神經肌肉接頭的正常功能，如同時應用肌肉松弛劑，則這種抑制作用更為明顯。一旦出現(xiàn)呼吸抑制，除給予輔助呼吸或控制呼吸外，尚可用鈣劑對抗。臨床上可選用Cacl0.25克靜注，有時可獲得一定的效果。

7、體溫的變化 大面積燒傷病人由于皮膚功能的喪失，體溫受環(huán)境溫度的影響較明顯。加之麻醉后血管擴張，體溫大量散發(fā)以及術中術后輸入大量庫存血均可使體溫下降，小兒患者更加明顯。體溫過低易導致心率失常，所以，術中一定要注意保溫，尤其當大量輸血時需把血液溫熱不致太冷。

三、麻醉前準備 正確的麻醉前準備是減少麻醉并發(fā)癥、防止麻醉意外的重要環(huán)節(jié)，麻醉的危險性和病人的生理體質狀態(tài)的基本關系不變，因此應積極進行術前準備。

1、 循環(huán)系統(tǒng)： 1〕 既往病史：有無心臟疾患、高血壓、貧血及低血漿蛋白。 2〕 血壓、脈搏：這是對循環(huán)待償功能最簡便的觀察。但大面積燒傷的病人因肢體腫脹不宜觀察，只要腎功能正�？梢阅蛄孔鳛橛^察指標。 3〕 心電監(jiān)測 4〕 血容量監(jiān)測：血容量是保持內環(huán)境穩(wěn)定的最基本、最重要的條件，臨床經驗證明嚴重燒傷麻醉中所出現(xiàn)的并發(fā)癥絕大多數(shù)與容量不足有關。血容量不足是引起低血壓的主要原因，麻醉前應詳細了解補液情況。

2、呼吸功能 嚴重燒傷病人的呼吸功能都有不同程度的減退，從而導致各個階段皆可出現(xiàn)缺氧。因此術前要對呼吸功能的狀態(tài)有所了解，對麻醉的選擇和處理幫助極大。1〕傷前有無肺疾患，對傷后呼吸待償功能影響極大。此次燒傷有無合并吸入性損傷。2〕觀察呼吸運動、呼吸頻率及節(jié)律，肺部聽診了解呼吸道的通暢程度。3〕了解呼吸機應用的情況及呼吸參數(shù)，閱讀胸片及血氣報告。 術中針對導致缺氧的原因加以分析和處理。例如術前有低血容量、貧血者，術中應盡可能多輸血和血漿；頸部或口咽部腫脹時往往影響通氣，應根據(jù)病人情況給予吸氧、置入口、鼻咽通氣道，或行氣管插管、切開，進行輔助或控制呼吸。合并呼吸道燒傷者，氣管內分泌物增多，聲帶水腫、支氣管痙攣、氣管粘膜壞死脫落等可造成呼吸道梗阻，應加強吸引，保證呼吸道通暢，給氧充分。 對于非吸入性損傷，頭面部顯著水腫，估計氣管插管有一定困難的病人，是否在術前作氣管切開的意見不一。有些作者因顧慮氣切后易并發(fā)肺部感染，主張力求避免切開；另一些則認為這些病人的鼻粘膜水腫，失去了過濾、濕化等保護功能，所以氣切利多于弊。實際上正確的手術操作和護理，可以減少或避免氣切的并發(fā)癥，相反，由于氣切后減少了解剖死腔、降低氣道阻力、利于分泌物吸引，使病人的通氣功能改善，保證了氣道通暢，能量消耗降低，麻醉安全性大大提高。

3、其它臟器功能：腎功能不全或腎功能衰竭者，應注意有無高鉀、肺水腫；肝功能不全對麻醉藥量和種類關系密切。

四、常用麻醉方法

（－)部位麻醉

1、局部浸潤：多用于小面積取皮和植皮，病情危重者也可用作全麻的輔助。通常加腎上腺素以減少出血，但對高血壓者應注意血壓的變化。

2、神經阻滯和椎管內麻醉：上肢手術除非存在禁忌，原則上都可采用神經阻滯麻醉。中小面積和單純肢體燒傷的切痂植皮以及晚期整形手術，選用各種神經阻滯和椎管內麻醉，效果最確切。不過，椎管內麻醉常因背部穿刺點或其附近的皮膚已經燒傷或感染而不適用。

（二)靜脈全麻
對燒傷手術有一定優(yōu)點，如誘導平穩(wěn)、對呼吸道無刺激，方法簡單，藥物選擇有較大余地。但也有缺點，個體差異大，都有不同程度的呼吸抑滯，特別是劑量較大、注藥過快或濃度過高時尤為明顯。 常用的靜脈麻醉藥有：

1、氯胺酮麻醉：氯胺酮是一種非巴比妥類速效靜脈麻醉藥，具有明顯的鎮(zhèn)痛作用，可使動脈壓升高，心率加快，心輸出量增加，對循環(huán)功能不全的病人很適用，但對有高血壓、冠狀血管供應不全者應用要謹慎。氯胺酮不使咽喉部保護性反射消失，因此易于保持呼吸道通暢，對呼吸抑制輕微，不增加氣道阻力，潮氣量和呼吸頻率均無明顯改變，適用于頭面部和呼吸道燒傷病人，但如劑量增加或速度過快，則有不同程度的呼吸抑制，可致呼吸停止。應給氧或用面罩輔助呼吸，另外，氯胺酮增加呼吸道分泌物，術前應用阿托品，手術后病人多有幻覺、譫妄，癲癇病史者可誘發(fā)癲癇發(fā)作。時間短者，2 mg/kg靜推，維持時間20-30分鐘。肌注，4-8mg/kg，鎮(zhèn)痛20-40分鐘，手術時間長，可重復給藥，反復多次給藥延長蘇醒時間。也可以靜滴，以0.1％氯胺酮維持麻醉。目前也可采用微泵控制給藥。 為克服單獨應用的不良反應，可復合應用氟芬合劑、安定、咪噠唑侖、異丙酚或依托咪酯，可使氯胺酮作用時間延長，副作用減輕，但應注意呼吸抑制。

2、微泵靜注異丙酚－氯胺酮復合全麻用于燒傷病人： 異丙酚鎮(zhèn)靜及催眠作用迅速、平穩(wěn)且恢復快，體內無蓄積，毒性小，但鎮(zhèn)痛作用較弱，劑量偏大或注射過快易抑制呼吸和循環(huán)系統(tǒng)。而氯胺酮有較強的鎮(zhèn)痛作用，還能使交感神經末梢釋放兒茶酚胺，使血壓升高、心率增快，且蘇醒期可發(fā)生躁動和夢幻。而異丙酚使心肌收縮力、前復荷及外周阻力都有不同程度下降，引起血壓下降、脈率減緩。兩者并用能有效地減輕或逆轉氯胺酮的心血管副作用。不利處：兩者對呼吸均有抑制作用，與注藥速度、劑量呈正相關，采用微量泵控制給藥，能保持穩(wěn)定的血藥濃度，對呼吸影響小，易于調節(jié)麻醉深度，麻醉過程平穩(wěn)。

（三)吸入麻醉：既往燒傷麻醉中吸入應用不多，近年來由于安氟醚、異氟醚、以及七氟醚等廣泛應用于臨床，使吸入麻醉在燒傷尤其是晚期整行麻醉中應用越來越多。

（四)靜吸復合：采用靜脈麻醉藥誘導插管，然后吸入安氟醚等維持麻醉，此法是目前國內普遍采用的麻醉方法。

五、燒傷常見手術的麻醉

1、早期清創(chuàng)：大面積燒傷后應在休克控制后進行，麻醉要求是鎮(zhèn)痛不加重休克。一般簡單清創(chuàng)多不需麻醉，對不合作者可用度非、芬氟合劑。小兒可用氯胺酮肌注。

2、早期切痂：切痂的手術時機依燒傷程度而定。輕度或中度可在傷后立即進行；重度需在48小時后休克控制以后，不過因休克導致的生理功能紊亂并未完全恢復，尤其是一次切痂面積過大，超過20％以上面積時，較易發(fā)生意外，麻醉處理應謹慎。多以氯胺酮靜脈全麻、或靜吸復合全麻為主。無吸入性損傷，呼吸道通暢且為軀干者可不用氣管插管，但應備好麻醉機、面罩、氧氣等急救設備。如病情較重、俯臥位、已行氣管切管者多控制呼吸，仍以靜脈全麻為主。

3、肉芽創(chuàng)面游離植皮術：多在燒傷后期，主要為取皮、刮除肉芽組織和游離植皮。麻醉可用氯胺酮麻醉或靜吸復合麻醉。

4、燒傷后期整形病人的麻醉：病人對疼痛較敏感，所以鎮(zhèn)痛要完善。麻醉的重點特別是顏面和頸部手術過程一定要保持呼吸道通暢。