手術聯(lián)合術中曲安奈德沖洗及淺層 X 線治療瘢痕疙瘩的臨床觀察

作者：李莉  苑辰  朱珊  張曉峰  閆言
作者單位:中國醫(yī)學科學院整形外科醫(yī)院皮膚科
通信作者:閆言
E-mail:yanyan@ psh.pumc.edu.cn。

【摘要】 目的 觀察手術切除聯(lián)合術中曲安奈德沖洗及淺層 X 線治療瘢痕疙瘩的復發(fā)率及不良反應。 方法 對 11 例瘢痕疙瘩復發(fā)病例和 6 例初治病例(23 個)瘢痕疙瘩進行手術切除,術中曲安奈德沖洗,術后行淺層 X 線局部照射。 所有患者隨訪 4~ 15 個月,平均隨訪 8. 8 個月,觀察治療后瘢痕復發(fā)情況及不良反應。 結果 瘢痕疙瘩的總復發(fā)率 11. 8%(2 / 17),皮損復發(fā)率為 13. 0%(3 / 23)。 最常見不良反應為色素沉著,未見其他嚴重不良反應。 結論 手術切除聯(lián)合術中曲安奈德沖洗及淺層 X 線放療可有效降低瘢痕疙瘩復發(fā),是一種安全有效的治療方法�！娟P鍵詞】 瘢痕疙瘩; 曲安奈德; 淺層 X 線; 手術

    瘢痕疙瘩是一種繼發(fā)于創(chuàng)傷、手術、感染或自發(fā)形成的病理性瘢痕。 瘢痕疙瘩皮損常超出原有損傷范圍,持續(xù)生長,很難自行緩解,多伴有明顯的瘙癢和疼痛,嚴重影響患者的生活質量。瘢痕疙瘩是一種難治性皮膚病,表現(xiàn)為治療抵抗和治療后極易復發(fā)。 目前認為,聯(lián)合治療能獲得更好的治療效果,并能有效降低復發(fā)率。 研究發(fā)現(xiàn),用 5-氟尿嘧啶(5-FU) 處理瘢痕疙瘩手術切除后的創(chuàng)面,可有效改善愈合后的瘢痕疙瘩形態(tài),降低復發(fā)率[1]。 《中國瘢痕疙瘩治療指南》中也強調了糖皮質激素沖洗的重要性[2]。本研究收集了一組聯(lián)合手術切除、曲安奈德沖洗和術后SRT-100淺層 X 線放療的瘢痕疙瘩患者,觀察了三聯(lián)療法的復發(fā)率及不良反應,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法
1. 1 臨床資料
    2019 年 11 月至 2020 年 10 月,在中國醫(yī)學科學院整形外科醫(yī)院確診為瘢痕疙瘩并接受手術聯(lián)合曲安安奈德沖洗及淺層 X 線放療的患者 17 例,共計瘢痕疙瘩 23 處。 其中男 8 例、女 9 例;年齡 24 ~ 50歲,平均年齡 29. 2 歲;病程 0. 5 ~ 50 年,平均病程3. 7 年;有家族史患者 6例。 病因:毛囊炎后 8 例、手術后 5 例、外傷后 2 例、打耳洞后 1 例、蚊蟲叮咬后 1 例。 本組中,單發(fā)瘢痕疙瘩 13 例,多發(fā)瘢痕疙瘩 4 例;伴隨瘙癢或疼痛 15 例,無伴隨癥狀 2 例;11例患者曾接受過其他治療,包括注射、激光等,治療后均復發(fā),余 6 例為初治患者;所有患者均未接受過放射治療。
納入標準:
①符合瘢痕疙瘩診斷標準;
②年齡16~60 歲;
③患者及家屬知情同意;
④依從性好,積極配合隨訪工作。
排除標準:
①瘢痕疙瘩合并有嚴重感染;
②患有嚴重內科疾病;
③既往有放療病史;
④半年內有生育計劃者,孕婦及哺乳期婦女;
⑤瘢痕疙瘩在重要腺體部位,如甲狀腺、乳腺及生殖腺處的患者。
23 處瘢痕疙瘩中,病灶<5 cm 的 19 處,≥5 cm的 4 處;胸部 8 處、背部 4 處、耳部 1 處、面部 1 處、頸部 2 處、上肢 2 處、臀部 2 處、腹部 3 處。

1. 2 治療方法
    所有患者均在靜脈鎮(zhèn)靜或局部麻醉下切除瘢痕疙瘩,將曲安奈德與利多卡因 1 ∶ 1 混合后沖洗傷口,創(chuàng)面減張精細縫合,術后 24 h 內進行首次淺層X 線(SRT-100)放療。 照射范圍為手術切口及切口外 5 mm。 照射野外采用厚度為 0. 5 mm 的鉛板進行放射防護。 電壓 50 kV,每次劑量 4 ~ 5 Gy(耳部4 Gy,余 5 Gy),1 周內完成 4 次放療,總劑量 16 ~20 Gy(耳部 16 Gy,余 20 Gy)。 放療過程中注意對患者的防護,尤其對性腺、甲狀腺和女性乳腺等部位進行防護。

1. 3 評估標準
    術后所有患者隨訪 4 ~ 15 個月,平均隨訪時間8. 8 個月,觀察治療后瘢痕復發(fā)情況及不良反應。 復發(fā)的判定:瘢痕有任何質硬區(qū)的增厚、隆起即判定為復發(fā);復發(fā)率的計算:總復發(fā)率=復發(fā)人數/ 總人數×100%,皮損復發(fā)率 = 復發(fā)瘢痕數/ 瘢痕疙瘩總數×100%;不良反應的評估:對術后出現(xiàn)的色素改變、毛細血管擴張、紅斑、愈合情況等不良反應進行記錄。

2 結果
2. 1 臨床療效
    17 例患者中有 2 例患者共 3 個瘢痕疙瘩復發(fā),患者的總復發(fā)率約 11. 8% ( 2 / 17),皮損復發(fā)率約13. 0%(3 / 23)。 2 例復發(fā)的患者中 1 例男性,1 例女性。 男性患者的瘢痕疙瘩為單發(fā),有既往治療復發(fā)史,位于右側口角外側。 另 1 例女性復發(fā)患者為初次治療,多發(fā),分別位于肩部和臀部,2 處瘢痕疙瘩均復發(fā)。 3 處瘢痕疙瘩均為局部復發(fā),表現(xiàn)為術后 3個月隨訪時切口處出現(xiàn)綠豆大小紅色的輕微隆起,給予曲安奈德局部封閉治療 2 次,隆起的瘢痕變平,至隨訪終點,無再次復發(fā)跡象(圖 1)。

2. 2 不良反應
    治療后最常見的不良反應為色素沉著,17 例患者中除了瘢痕位于面部及耳部的 2 例患者外,其余15 例患者均發(fā)生了色素沉著,色素沉著的發(fā)生率為88. 2%。 以輕中度色沉為主,表現(xiàn)為與放射范圍完全一致的均勻的淺褐色痣、深褐色斑疹,在隨訪過程中色素沉著逐漸減輕。 17 例患者中有 4 例患者出現(xiàn)毛細血管擴張,2 例患者出現(xiàn)傷口延遲愈合(1 例患者在拆線后,針孔處出現(xiàn)米粒大小結痂,結痂脫落后出現(xiàn)淺潰瘍,清創(chuàng)后愈合良好,未見瘢痕復發(fā);另1 例患者在拆線后出現(xiàn)切口處明顯結痂,2 個月后緩慢愈合)。未見嚴重不良反應。

3 討論
    瘢痕疙瘩對治療抵抗,復發(fā)率高。 單一方法治療瘢痕疙瘩,如手術、冷凍、加壓等,有效率低,復發(fā)率高,已很少在臨床應用。 多種方法聯(lián)合治療已成為瘢痕疙瘩治療的主要方法,如手術聯(lián)合放療、手術或激光聯(lián)合藥物治療等。 手術聯(lián)合放療已成為《中國瘢痕疙瘩治療指南》中的重要治療方法。 臨床常用的放射源有電子線、淺層 X 線,核素敷貼等,其中淺層 X 線放療劑量分布表淺,更易防護,且可以多角度調節(jié)照射方向,成為瘢痕疙瘩術后常用的放射源。 目前,文獻報道手術聯(lián)合淺層 X 線治療后的復發(fā)率約為23%[3]。 常見的不良反應包括短暫紅斑、色素沉著、毛細血擴張、傷口延遲愈合、皮膚潰瘍等。

    2020 年的 1 項 Meta 分析發(fā)現(xiàn),手術聯(lián)合放療再聯(lián)合一種輔助治療的三聯(lián)治療方法,更優(yōu)于單純手術聯(lián)合放療的二聯(lián)治療,治療后復發(fā)率更低。 手術后放療再聯(lián)合的其他療法一般包括持續(xù)加壓、高壓氧及富血小板血漿治療等[4]。 Liu 等[5] 報道患者面部瘢痕疙瘩手術切除行皮瓣修復術后,在術后第 1 和第 7 天進行放射治療,術后第 2 天至拆線期間每天進行高壓氧治療,6~12 個月后有 88. 9%的患者無復發(fā),獲得良好治療效果。 但是,如果三聯(lián)療法操作過于復雜,患者需要花費很多的時間和經濟代價,其可操作性和依從性差,必然會影響治療效果。 因此,需要探索一種操作簡單、依從性好的三聯(lián)療法。

    曲安奈德是瘢痕疙瘩注射治療的傳統(tǒng)藥物,可與 5-FU、肉毒毒素、維拉帕米等藥物聯(lián)合注射治療瘢痕疙瘩[6-8],還可與其他治療方法聯(lián)合,如激光等[9]。 曲安奈德作為手術切除瘢痕疙瘩的輔助治療,在術前或術中注射聯(lián)合術后連續(xù)多次注射,可明顯降低復發(fā)率[10]。 曲安奈德治療瘢痕疙瘩的給藥途徑也很多,如注射、微孔或熱機械作用導入、沖洗等[11-12]。 沖洗是操作最簡單的一種給藥方式。 《中國瘢痕疙瘩治療指南》 建議,在閉合瘢痕疙瘩切除前,采用 5-FU 聯(lián)合糖皮質激素進行傷口沖洗,以減少術后復發(fā)的可能性。 因此,我們探索手術切除聯(lián)合術中曲安奈德沖洗及淺層 X 線治療瘢痕疙瘩的復發(fā)率及不良反應。本組患者采用手術切除、曲安奈德沖洗及手術后放療的三聯(lián)療法治療瘢痕疙瘩,隨訪結果顯示,瘢痕疙瘩的總復發(fā)率為 13. 0%,以胸、背等張力高部位的瘢痕疙瘩為主。

    本組患者中 11 例既往治療后復發(fā)的患者中僅有 1 例再次復發(fā),復發(fā)率僅 9. 1%(1 / 11)。 復發(fā)的 3 處瘢痕疙瘩中,有 2 處為同一患者不同部位,可能與該患者對放射治療不敏感有關。隨著隨訪時間的延長,復發(fā)率可能會有升高,但該三聯(lián)療法仍是一種可行的有效治療方案。 在所有患者中,最常見的不良反應為色素沉著,其發(fā)生率與手術聯(lián)合 X 線治療瘢痕疙瘩的色沉發(fā)生率基本一致[13]。傷口愈合不良是手術聯(lián)合放射治療的并發(fā)癥,本組患者中出現(xiàn) 2 例傷口愈合不良的患者,經處理后恢復良好,且無瘢痕疙瘩復發(fā)。 Jones 等[14] 報道手術聯(lián)合術中富血小板血漿和術后放療治療瘢痕疙瘩,隨訪 3 ~ 11 個月后有 95. 5%的患者無復發(fā)。 因此,手術聯(lián)合放療及術中用藥的三聯(lián)療法,操作簡單,患者依從性好,值得更深入的研究。

    本研究初步探索手術聯(lián)合術中曲安奈德沖洗及術后放療的三聯(lián)療法對瘢痕疙瘩復發(fā)率的影響,結果顯示三聯(lián)療法為一種可行、有效、安全性良好的治療方法。 本研究病例數較少,隨訪時間較短,需要更大樣本、更長時間的隨訪以進一步總結。
文章來源:中國醫(yī)學科學院整形外科醫(yī)院皮膚科