【蔡景龍疤痕診療】痤瘡應(yīng)該怎么治療（1）

痤瘡是皮膚科的常見(jiàn)病，90%以上的年輕人都有痤瘡病史，為常見(jiàn)的慢性易復(fù)發(fā)的損容性皮膚病。要求我們醫(yī)生不單要學(xué)會(huì)治療痤瘡，同時(shí)要學(xué)會(huì)如何兼顧美觀，預(yù)防痤瘡復(fù)發(fā)。充分利用手中的武器，根據(jù)病人的具體情況，做到痤瘡的精準(zhǔn)治療。做到“治療、美容、預(yù)防“”一體化。

定義：

痤瘡是一種發(fā)生于毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病。各年齡段人群均可發(fā)病，以青少年好發(fā)。好發(fā)于皮脂溢出部位，表現(xiàn)為丘疹、粉刺、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫，嚴(yán)重者可留疤痕、及色素沉著，影響患者美觀。

發(fā)病機(jī)制：

未完全闡明。為遺傳背景下四大機(jī)制共同作用引起。

注意兩點(diǎn)：

1. 皮脂腺分泌大量脂質(zhì)是痤瘡發(fā)生的前提條件 ---- “無(wú)油無(wú)痤瘡”。
2. 炎癥是貫穿痤瘡發(fā)生中最重要的事件，貫穿痤瘡的全過(guò)程 ---- 治療過(guò)程中一定要注意炎癥的控制。

臨床表現(xiàn)：

按照2019年版中國(guó)痤瘡治療指南分為3度4級(jí)。（只看皮損性質(zhì)，不看皮損多少。）

輕度 （1級(jí)）：僅有粉刺；

中度（2級(jí)）：有炎性丘疹;

中度（3級(jí)）：出現(xiàn)膿皰；

重度（4級(jí)）：有結(jié)節(jié)、囊腫。

治療：

針對(duì)痤瘡4大病因進(jìn)行治療：減少皮脂分泌、調(diào)節(jié)毛囊的異常角化、殺菌及消炎。部分患者調(diào)節(jié)激素水平。采取分級(jí)及個(gè)體化治療。

1.一般治療：

將健康教育、科學(xué)護(hù)膚、定期隨訪貫穿于痤瘡治療始終，以達(dá)到治療、美觀、預(yù)防于一體的防治目的。

① 健康教育：限制高糖和油膩飲食及奶制品攝入，規(guī)律作息、避免熬夜、保持良好的心情。辛辣食品根據(jù)個(gè)體差異，不一定都需要忌口。

② 科學(xué)護(hù)膚：使用清痘的洗面奶溫水洗臉，但不能過(guò)度清洗，忌擠壓和搔抓。根據(jù)情況選擇保濕、修復(fù)、控油的護(hù)膚品。謹(jǐn)慎使用化妝品，避免化妝品性痤瘡發(fā)生。

③ 定期隨訪：患者在治療中需要定期復(fù)診，根據(jù)治療反應(yīng)情況及時(shí)調(diào)整治療及護(hù)膚方案，減少后遺癥發(fā)生。

2.外用藥治療：
外用藥物治療是痤瘡的基礎(chǔ)治療。

① 外用維甲酸：具有抗角化、溶解粉刺、抗炎、控制炎癥后色素沉著、減少留疤的作用。如阿達(dá)帕林、他扎羅汀。是治療痤瘡最常用的藥。輕度痤瘡的單獨(dú)一線用藥、中度痤瘡的聯(lián)合用藥以及痤瘡維持治療的首選。需注意晚上用藥，注意藥物的刺激性。

②過(guò)氧化苯甲酰： 具有殺滅痤瘡丙酸桿菌、抗炎及輕度溶解粉刺作用，可作為炎性痤瘡首選外用抗菌藥物，可以單獨(dú)使用，也可聯(lián)合使用。

③抗生素 ：具有抗痤瘡丙酸桿菌和抗炎作用的抗生素可用于痤瘡的治療。如夫西地酸、克林霉素等。用于炎性痤瘡皮損，但由于外用抗生素易誘導(dǎo)耐藥，不推薦單獨(dú)或者長(zhǎng)期使用，建議物聯(lián)合應(yīng)用。

④其他：壬二酸、氨苯砜、二硫化硒、硫磺和水楊酸等。

3.清痘治療：預(yù)處理

可以快速清除粉刺和膿液，更快控制炎癥控制皮損，減少留疤、爆痘的出現(xiàn)。

① 粉刺清除術(shù)：對(duì)于成熟的粉刺，盡量行有效的針清，針清盡量做到干凈、徹底、無(wú)痛。盡量減少患者的疼痛。

② 火針：針對(duì)炎癥性皮損，可以有利于炎性物質(zhì)的排除，有殺菌、改善局部循環(huán)、加快局部組織代謝等作用。

③局部封閉治療：

對(duì)比較重的囊腫型痤瘡可予以局部引流、激素抗生素局部封閉等處理。為減少留疤，盡量少切開(kāi)引流。

4.系統(tǒng)藥物治療

包括抗生素、維A酸、激素、中成藥等。

①抗生素：

是中重度痤瘡及對(duì)治療抵抗的炎性痤瘡的標(biāo)準(zhǔn)治療，重癥痤瘡炎癥較重時(shí)可先用抗生素治療。推薦四環(huán)素類(lèi)抗生素：米諾環(huán)素、多西環(huán)素。因其不僅有抗感染作用外，還有明顯的抗炎作用（炎癥是貫穿痤瘡發(fā)生中最重要的事件，貫穿痤瘡的全過(guò)程 ）。其次為紅霉素類(lèi)抗生素。部分專(zhuān)家建議使用米諾環(huán)素，其脂溶性高，在皮膚中濃度更高。建議小劑量口服，療程不超過(guò)8周。

②維A酸：
是目前針對(duì)痤瘡發(fā)病4個(gè)關(guān)鍵病理生理環(huán)節(jié)起作用的唯一的口服藥物，同時(shí)還有預(yù)防瘢痕形成的作用，痤瘡長(zhǎng)期緩解甚至“治愈”痤瘡的唯一藥物，有明顯的藥物后效應(yīng)。在痤瘡治療中地位越來(lái)越重要。適用于：結(jié)節(jié)囊腫型痤瘡， 有瘢痕或瘢痕形成傾向的痤瘡；其它治療方法效果不好的中、重度痤瘡；伴嚴(yán)重皮脂溢出的痤瘡。目前主張小劑量長(zhǎng)療程使用，可以明顯降低藥物不良反應(yīng)，常用藥物異維A酸。累積量最好達(dá)到60mg/kg以上，可明顯減少?gòu)?fù)發(fā)。治療時(shí)間4-6月。注意對(duì)育齡婦女的影響，停藥后6個(gè)月避孕(對(duì)男性精子基本無(wú)影響）。注意監(jiān)測(cè)患者肝功、血脂。19年中國(guó)痤瘡治療指南還提到維胺酯每次50mg，每日3次。從藥物毒理作用來(lái)講維A酸盡量不和四環(huán)素類(lèi)抗生素聯(lián)用。

③激素治療

a. 糖皮質(zhì)激素：痤瘡的本質(zhì)是炎癥性疾病，糖皮質(zhì)激素有控制炎癥，減少瘢痕形成，可減少爆痘的發(fā)生。AAD指南建議口服糖皮質(zhì)激素可作為重度炎癥性痤瘡的起始治療。適用于：暴發(fā)性痤瘡、聚合性痤瘡及較重炎癥反應(yīng)的重度痤瘡，療程不超過(guò)4周。

b. 抗雄激素治療：用于女性患者，男性一般不用。適用于：伴有高雄激素表現(xiàn)的痤瘡，如皮損分布于面中部下1/3，可伴月經(jīng)不規(guī)律、多毛等；女性青春期后痤瘡； 經(jīng)前期明顯加重的痤瘡；常規(guī)治療反應(yīng)較差，或停藥后迅速?gòu)?fù)發(fā)的痤瘡。常用藥物：雌激素與孕激素：達(dá)英-35,每次月經(jīng)來(lái)后第一天用，連用21天，2～3個(gè)月起效，療程建議在6個(gè)月以上。螺內(nèi)酯：推薦劑量每日60-200mg。療程為3～6月。

④中成藥

如珍珠暗瘡片、一清膠囊、丹參酮等。很多中成藥性味苦寒，兼活血化瘀之效，注意中病即止，療程不要太久。

（未完，待續(xù)）