皮膚磨削術(shù)術(shù)前告知（轉(zhuǎn)）

皮膚磨削術(shù)術(shù)前告知暨知情同意書
姓名 性別 出生年月 門診號(hào)
地址 電話
手術(shù)名稱 手術(shù)時(shí)間
手術(shù)者 助手
根據(jù)《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》的規(guī)定，執(zhí)業(yè)醫(yī)師對(duì)就醫(yī)者實(shí)施治療前，必須向就醫(yī)者本人或其監(jiān)護(hù)人書面告知治療的相關(guān)事項(xiàng)，并取得就醫(yī)者本人或監(jiān)護(hù)人的簽字同意�，F(xiàn)依法告之如下：
一 禁忌證
嚴(yán)重精神異常、嚴(yán)重心理障礙、嚴(yán)重心、肺、腎功能不全、身體存在感染病灶、嚴(yán)重血液病、手術(shù)部位感染等。
二 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)
（一）一般風(fēng)險(xiǎn)：
1 醫(yī)療美容手術(shù)帶有一定的風(fēng)險(xiǎn)性和不可預(yù)料性，可能會(huì)出現(xiàn)某些并發(fā)癥，若出現(xiàn)上述情況，請(qǐng)就醫(yī)者及時(shí)就醫(yī)以便得到有效治療。
2 受醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展水平所限，目前的醫(yī)療美容手術(shù)尚無法滿足人們的所有要求；另外，由于各人的審美觀點(diǎn)不同，有時(shí)在手術(shù)非常成功的情況下，患者仍可能認(rèn)為效果不理想，故請(qǐng)就醫(yī)者在手術(shù)前與醫(yī)師進(jìn)行充分的溝通，對(duì)醫(yī)療美容手術(shù)的美容效果保持清醒的認(rèn)識(shí)，以避免此類不愉快事件發(fā)生。
3 術(shù)后手術(shù)部位仍會(huì)留有瘢痕，瘢痕反應(yīng)的大小與患者本人的體質(zhì)有關(guān)，多數(shù)患者的瘢痕會(huì)在一年左右消退，但極個(gè)別患者有出現(xiàn)嚴(yán)重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的風(fēng)險(xiǎn)，且難以消退。
4 術(shù)后腫脹時(shí)間常較長(輕者1-6個(gè)月，重者一年以上)。因就醫(yī)者年齡、體質(zhì)、手術(shù)部位不同而異。
（二）特殊風(fēng)險(xiǎn)：
皮膚磨削術(shù)是一種治療皮膚淺表疤痕、色素異常、淺表皺紋等表現(xiàn)的常用方法，但鑒于不同患者之間可能存在極大的個(gè)體差異，該治療方法可能給部分病員留下一些難以預(yù)料的不良后果或情況，特告知病員，以求得對(duì)該治療的理解與合作。
1 一次治療常不能達(dá)到理想效果，往往需多次治療方能奏效。所治療的瘢痕一般會(huì)有好轉(zhuǎn)，但瘢痕不會(huì)徹底消失。
2 治療部位將出現(xiàn)充血和色素沉著（膚色加深），約持續(xù)3-6個(gè)月甚至一年，極個(gè)別患者可能色素不褪。
3 少數(shù)病例可能出現(xiàn)治療部位色素脫失（膚色發(fā)白），且難以恢復(fù)。
4 少數(shù)病例2-3個(gè)月內(nèi)可能出現(xiàn)治療部位粟丘疹。
5 極少數(shù)瘢痕體質(zhì)病例有出現(xiàn)過度的疤痕增生的風(fēng)險(xiǎn)。
6 術(shù)后若護(hù)理不當(dāng)，也可能出現(xiàn)感染和瘢痕增生，應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑處理。
7 手術(shù)后的色素改變未恢復(fù)之前應(yīng)盡量避免日曬。
8 其他

三 注意事項(xiàng)
1 就醫(yī)者必須為年滿18歲，具有完全行為能力的人；未滿18歲或限制行為能力、無行為能力的就醫(yī)者應(yīng)由其監(jiān)護(hù)人陪同就醫(yī)。
2 就醫(yī)者應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑(含口頭醫(yī)囑)治療。若有異常，應(yīng)盡快來院就診，以便及時(shí)處理。
3 就醫(yī)者如有手術(shù)禁忌證、以及患有其他慢性疾病等特殊情況或術(shù)前服用藥物（尤其是阿司匹林、激素等），就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人術(shù)前應(yīng)如實(shí)告訴醫(yī)師。若隱瞞病史，由此出現(xiàn)的不良后果，由就醫(yī)方負(fù)責(zé)。
4 就醫(yī)者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情需要接受必要的術(shù)前檢查，如血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、B超、X胸片等。
5 硬膜外麻醉或全身麻醉等，術(shù)前至少6小時(shí)禁止飲食。
6 女性部分手術(shù)應(yīng)避開月經(jīng)期。
四 院方承諾
1 院方承諾尊重就醫(yī)者的隱私權(quán)，未經(jīng)就醫(yī)者本人或監(jiān)護(hù)人同意，不向第三方披露就醫(yī)者病情及病歷資料。
2 院方承諾未經(jīng)就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人同意，不將美容手術(shù)前后拍攝的相片用于廣告宣傳和商業(yè)用途。
3 院方承諾所使用的器材均經(jīng)過國家和上海市醫(yī)藥管理局或上海市衛(wèi)生局等有關(guān)部門的批準(zhǔn)，決不使用未經(jīng)政府批準(zhǔn)的材料。
五 就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人承諾
1 就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人承諾向院方如實(shí)告知就醫(yī)者個(gè)人情況及既往病史，否則自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的不利后果。
2 就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人承諾嚴(yán)格遵守本告知書中所列的或者醫(yī)師根據(jù)具體情況特別告知的注意事項(xiàng)，否則自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的不利后果。
3 就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人對(duì)美容手術(shù)前后的照相表示理解和接受，并且同意醫(yī)院將相片用于學(xué)術(shù)交流、發(fā)表論文和科研教學(xué)。
就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人聲明：
本人已經(jīng)仔細(xì)閱讀了告知書的全部內(nèi)容，對(duì)于醫(yī)療美容手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)及醫(yī)療攝影等已經(jīng)有了明確的認(rèn)識(shí)，并表示同意，經(jīng)慎重考慮，決定接受手術(shù)。

就醫(yī)者（或其監(jiān)護(hù)人）簽名： 醫(yī)師簽名：

本告知書一式兩份，分別交醫(yī)方和就醫(yī)方保存。
單位：
年 月 日

疤痕修復(fù)

呵呵。謝謝。很詳細(xì)。