皮膚磨削術術前告知（轉）

皮膚磨削術術前告知暨知情同意書
姓名 性別 出生年月 門診號
地址 電話
手術名稱 手術時間
手術者 助手
根據(jù)《醫(yī)療美容服務管理辦法》的規(guī)定，執(zhí)業(yè)醫(yī)師對就醫(yī)者實施治療前，必須向就醫(yī)者本人或其監(jiān)護人書面告知治療的相關事項，并取得就醫(yī)者本人或監(jiān)護人的簽字同意�，F(xiàn)依法告之如下：
一 禁忌證
嚴重精神異常、嚴重心理障礙、嚴重心、肺、腎功能不全、身體存在感染病灶、嚴重血液病、手術部位感染等。
二 醫(yī)療風險
（一）一般風險：
1 醫(yī)療美容手術帶有一定的風險性和不可預料性，可能會出現(xiàn)某些并發(fā)癥，若出現(xiàn)上述情況，請就醫(yī)者及時就醫(yī)以便得到有效治療。
2 受醫(yī)學技術發(fā)展水平所限，目前的醫(yī)療美容手術尚無法滿足人們的所有要求；另外，由于各人的審美觀點不同，有時在手術非常成功的情況下，患者仍可能認為效果不理想，故請就醫(yī)者在手術前與醫(yī)師進行充分的溝通，對醫(yī)療美容手術的美容效果保持清醒的認識，以避免此類不愉快事件發(fā)生。
3 術后手術部位仍會留有瘢痕，瘢痕反應的大小與患者本人的體質有關，多數(shù)患者的瘢痕會在一年左右消退，但極個別患者有出現(xiàn)嚴重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的風險，且難以消退。
4 術后腫脹時間常較長(輕者1-6個月，重者一年以上)。因就醫(yī)者年齡、體質、手術部位不同而異。
（二）特殊風險：
皮膚磨削術是一種治療皮膚淺表疤痕、色素異常、淺表皺紋等表現(xiàn)的常用方法，但鑒于不同患者之間可能存在極大的個體差異，該治療方法可能給部分病員留下一些難以預料的不良后果或情況，特告知病員，以求得對該治療的理解與合作。
1 一次治療常不能達到理想效果，往往需多次治療方能奏效。所治療的瘢痕一般會有好轉，但瘢痕不會徹底消失。
2 治療部位將出現(xiàn)充血和色素沉著（膚色加深），約持續(xù)3-6個月甚至一年，極個別患者可能色素不褪。
3 少數(shù)病例可能出現(xiàn)治療部位色素脫失（膚色發(fā)白），且難以恢復。
4 少數(shù)病例2-3個月內可能出現(xiàn)治療部位粟丘疹。
5 極少數(shù)瘢痕體質病例有出現(xiàn)過度的疤痕增生的風險。
6 術后若護理不當，也可能出現(xiàn)感染和瘢痕增生，應嚴格遵照醫(yī)囑處理。
7 手術后的色素改變未恢復之前應盡量避免日曬。
8 其他

三 注意事項
1 就醫(yī)者必須為年滿18歲，具有完全行為能力的人；未滿18歲或限制行為能力、無行為能力的就醫(yī)者應由其監(jiān)護人陪同就醫(yī)。
2 就醫(yī)者應嚴格遵照醫(yī)囑(含口頭醫(yī)囑)治療。若有異常，應盡快來院就診，以便及時處理。
3 就醫(yī)者如有手術禁忌證、以及患有其他慢性疾病等特殊情況或術前服用藥物（尤其是阿司匹林、激素等），就醫(yī)者或其監(jiān)護人術前應如實告訴醫(yī)師。若隱瞞病史，由此出現(xiàn)的不良后果，由就醫(yī)方負責。
4 就醫(yī)者應當根據(jù)病情需要接受必要的術前檢查，如血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、B超、X胸片等。
5 硬膜外麻醉或全身麻醉等，術前至少6小時禁止飲食。
6 女性部分手術應避開月經期。
四 院方承諾
1 院方承諾尊重就醫(yī)者的隱私權，未經就醫(yī)者本人或監(jiān)護人同意，不向第三方披露就醫(yī)者病情及病歷資料。
2 院方承諾未經就醫(yī)者或其監(jiān)護人同意，不將美容手術前后拍攝的相片用于廣告宣傳和商業(yè)用途。
3 院方承諾所使用的器材均經過國家和上海市醫(yī)藥管理局或上海市衛(wèi)生局等有關部門的批準，決不使用未經政府批準的材料。
五 就醫(yī)者或其監(jiān)護人承諾
1 就醫(yī)者或其監(jiān)護人承諾向院方如實告知就醫(yī)者個人情況及既往病史，否則自行承擔由此產生的不利后果。
2 就醫(yī)者或其監(jiān)護人承諾嚴格遵守本告知書中所列的或者醫(yī)師根據(jù)具體情況特別告知的注意事項，否則自行承擔由此產生的不利后果。
3 就醫(yī)者或其監(jiān)護人對美容手術前后的照相表示理解和接受，并且同意醫(yī)院將相片用于學術交流、發(fā)表論文和科研教學。
就醫(yī)者或其監(jiān)護人聲明：
本人已經仔細閱讀了告知書的全部內容，對于醫(yī)療美容手術的適應證、禁忌證、醫(yī)療風險、注意事項及醫(yī)療攝影等已經有了明確的認識，并表示同意，經慎重考慮，決定接受手術。

就醫(yī)者（或其監(jiān)護人）簽名： 醫(yī)師簽名：

本告知書一式兩份，分別交醫(yī)方和就醫(yī)方保存。
單位：
年 月 日

疤痕修復

呵呵。謝謝。很詳細。