[轉(zhuǎn)帖]瘢痕疙瘩的治療進(jìn)展

瘢痕疙瘩雖然歷史久遠(yuǎn),但在治療方面仍然是整形外科的難題之一。由于難以控制其復(fù)發(fā),到目前為止國(guó)內(nèi)外還沒有一種非常滿意的治療方法。瘢痕疙瘩是人類所特有的,加之目前尚不能制作滿意的生物模型,使其實(shí)驗(yàn)研究工作進(jìn)展緩慢。就目前所知理論,有效的治療方法是去除病變,并通過(guò)抑制成纖維細(xì)胞的增殖及其膠原的合成、分泌或沉積來(lái)預(yù)防其復(fù)發(fā)。其治療方法有手術(shù)、藥物注射、放射治療、激光、硅凝膠、加壓及冷凍等多種,單一的治療方法療效均不理想,目前較統(tǒng)一的主張是多種方法聯(lián)合應(yīng)用,進(jìn)行綜合治療才能取得較好的療效�，F(xiàn)就近年來(lái)有關(guān)瘢痕疙瘩治療的研究進(jìn)展綜述如下。 1 手術(shù)治療 包括單純手術(shù)切除縫合、手術(shù)切除后植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移、皮膚軟組織擴(kuò)張器的應(yīng)用等。至于手術(shù)切除瘢痕疙瘩的程度,cosman主張?jiān)诓≡钸吘壨?．1~0．12cm處,垂直于皮膚,深達(dá)皮下脂肪組織淺層,環(huán)行徹底切除病變組織。此后發(fā)現(xiàn)瘢痕疙瘩復(fù)發(fā),而且比術(shù)前病灶擴(kuò)大,James提出瘢痕內(nèi)切除概念,優(yōu)點(diǎn)是可以避免一旦手術(shù)失敗,由于手術(shù)切口延長(zhǎng),導(dǎo)致病灶擴(kuò)大的可能。 手術(shù)強(qiáng)調(diào)除嚴(yán)格遵守?zé)o菌無(wú)創(chuàng)技術(shù)外,還應(yīng)注意的是無(wú)張操作技術(shù),采用各種減張技術(shù),如擴(kuò)張器的應(yīng)用、植皮術(shù)、皮瓣轉(zhuǎn)移、創(chuàng)口方向與皮膚紋理的方向一致或通過(guò)分層縫合把張力轉(zhuǎn)移于皮下組織等。盡管采取以上的措施,單純手術(shù)治療瘢痕疙瘩,術(shù)后復(fù)發(fā)率極高,幾乎是100%,不僅如此,復(fù)發(fā)后的瘢痕疙瘩較切除前擴(kuò)大,故目前一般把單純直接切除縫合作為絕對(duì)禁忌證,若與藥物注射,放射治療等方法聯(lián)合使用,方可考慮［1］。 2 藥物注射 Conway和Star則最早（1954年）將ACTH（促腎上腺皮質(zhì)激素）注射到瘢痕疙瘩中,發(fā)現(xiàn)其有止痛止癢作用,這一發(fā)現(xiàn)開始了應(yīng)用激素治療瘢痕疙瘩和瘢痕增生的歷史。在激素類藥物中比較和篩選,到上世紀(jì)70年代開發(fā)出去炎松并一直沿用至今,是目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用最廣泛的治療瘢痕疙瘩的藥物。國(guó)內(nèi)學(xué)者曾對(duì)硅膠膜、維甲酸、中西藥瘢痕膏、去炎松注射、手術(shù)切除、放射治療、壓力治療瘢痕疙瘩進(jìn)行臨床比較,認(rèn)為小范圍的瘢痕疙瘩以去炎松注射為首選［2］。其作用機(jī)制,去炎松的主要作用是影響糖及蛋白質(zhì)的代謝,加強(qiáng)糖原異生,使蛋白質(zhì)分解代謝增加,從而抑制蛋白質(zhì)的合成。去炎松一般與利多卡因和(或)透明質(zhì)酸酶配伍,用普通注射器或無(wú)針頭注射器均可,1998年劉文閣教授研制的高液壓注射器治療瘢痕疙瘩省時(shí)、省力、操作簡(jiǎn)便安全。雖然去炎松注射能較好地控制瘢痕疙瘩的復(fù)發(fā),但其本身存在不可避免的并發(fā)癥:組織萎縮或色素減退、cushing綜合征、月經(jīng)量多、經(jīng)期延長(zhǎng)、輕度肥胖、毛發(fā)生長(zhǎng)旺盛等,但其并發(fā)癥一般是可逆的,停藥后癥狀會(huì)逐漸減輕或消退。并發(fā)癥的預(yù)防強(qiáng)調(diào)將藥液均勻注入病變組織內(nèi),不可注入外圍正常皮膚或皮下組織內(nèi)。 目前常用的激素類藥物有去炎松、曲安縮松、康寧克通、得寶松等。除激素外,人們相繼發(fā)現(xiàn)青霉胺、維生素A酸、右旋糖酐硫酸脂、5-Fu、Q-IFN、平陽(yáng)霉素、氯丙嗪、苯海拉明、重組干擾素（rIFN-r）、積雪草酸、鋅劑等藥物,均取得不同程度的效果,但臨床應(yīng)用不廣。此外,上海第九人民醫(yī)院最近報(bào)道用生長(zhǎng)抑素注射治療瘢痕疙瘩,亦取得明顯的療效,是否推廣尚需進(jìn)一步的研究和檢驗(yàn)。 3 放射療法 放射治療瘢痕疙瘩是1906年由DeBeurman和Gorgerot首次報(bào)道。1942年,Levitt及Gillies報(bào)道了他們放射治療瘢痕疙瘩的經(jīng)驗(yàn)。1961年Cosman等發(fā)現(xiàn)為了預(yù)防瘢痕疙瘩的復(fù)發(fā),在手術(shù)后早期使用X射線,這種方法得到了普遍的推廣和應(yīng)用［3,4］。1970年King報(bào)道采用電子加速器產(chǎn)生的高速電子束β射線對(duì)一組瘢痕疙瘩手術(shù)切除后的病灶進(jìn)行照射,取得了良好效果,為瘢痕疙瘩的治療開辟了新的途徑。常用的射線燈有X線和β射線,β射線包括32P、60Co、90Sr、90Sr-Y敷貼等,此外,最近吉林大學(xué)第二醫(yī)院羅云霄等報(bào)道用32P膠體局部注射治療瘢痕疙瘩,治愈率達(dá)100%,而且近期隨訪半年無(wú)復(fù)發(fā)。射線劑量一般為800~1500rads,分3~4次給予。目前放療一般是和手術(shù)聯(lián)合治療瘢痕疙瘩,多主張切除后早期放療,放療越早,復(fù)發(fā)率越低,超過(guò)5天療效下降。 放射治療對(duì)瘢痕疙瘩雖然取得了明確效果,但與其他方法相比是否有優(yōu)越性,還沒有詳細(xì)的論斷。而且放射治療可發(fā)生放射性損害,如皮膚紅斑、瘙癢、癌變、骨髓抑制、毛細(xì)血管擴(kuò)張、放射性潰瘍等。到目前為止,對(duì)放射治療瘢痕疙瘩的安全性和有效性仍是人們爭(zhēng)論的課題。 4 硅凝膠 硅凝膠用于治療瘢痕疙瘩,僅有10多年的歷史,1990年Sawade和Sone首先報(bào)道用硅油治療瘢痕疙瘩,并取得令人鼓舞的效果。隨后Rerkins報(bào)道應(yīng)用Spenco公司生產(chǎn)的硅凝膠片置于彈性帶與瘢痕組織之間,促使瘢痕成熟軟化,癥狀改善。后來(lái)Quinn亦相繼得到相同的結(jié)論并應(yīng)用于瘢痕疙瘩獲得很好的效果。國(guó)內(nèi)常用的是瘢痕貼、瘢痕敵、瘢貼寧、瘢痕平等硅凝膠制品,最近上海大學(xué)新研制生產(chǎn)的噴霧劑型的液體硅膠制劑?疤復(fù)新局部噴涂后,形成一層薄的硅膠膜,起到和硅膠貼片相同的治療作用。本療法起效較慢,一般在3個(gè)月以后,不良反應(yīng)少,有濕疹、瘙癢等。作用機(jī)制目前尚不明確,可能與局部壓力、氧分壓、溫度、濕度改變有關(guān),也可能與表面靜電有關(guān)［5,6］。 5 激光 激光醫(yī)療是新發(fā)展起來(lái)的一門技術(shù)。1984年Henderson報(bào)道使用氬和二氧化碳激光治療82例瘢痕疙瘩,結(jié)果滿意。我國(guó)應(yīng)用激光治療瘢痕是在1985年開始,并獲得了成功。因激光有很特殊的愈合效果而受到重視,經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展,目前激光器的類型有Co2、Ar、He-Ne、CuBr、Dye等不同波長(zhǎng)和功率。 6 冷凍 Zacarian等報(bào)道,應(yīng)用液氮冷凍治療瘢痕疙瘩療效滿意。郭玉德報(bào)道,冷凍治療小面積瘢痕疙瘩極少?gòu)?fù)發(fā),但其機(jī)理不清。但Shepherd和Danber則報(bào)道使用液化氮噴霧治療17例瘢痕疙瘩,僅2例顯示明顯縮小。其他一些冷凍治療瘢痕疙瘩的方法也見諸報(bào)道,但療效尚不能最后肯定。 7綜合療法 將手術(shù)、放療、藥物注射、冷凍、激光、硅凝膠等療法采用二聯(lián)或三聯(lián),甚至四聯(lián)治療瘢痕疙瘩,以提高療效,是目前國(guó)內(nèi)外治療瘢痕疙瘩效果最好的方法。 7.1手術(shù)與放療聯(lián)合:陳力揚(yáng)等報(bào)道對(duì)23例患者在手術(shù)切除瘢痕疙瘩后分別選用康寧克通局部注射、β射線或放射性核素照射相結(jié)合的綜合性治療,結(jié)果手術(shù)結(jié)合β射線100%痊愈,手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用康寧克通86%痊愈,14%顯效,手術(shù)結(jié)合90Sr50%痊愈,25%顯效,25%有效。 7.2手術(shù)與藥物注射聯(lián)合:1995年陳潔等報(bào)道應(yīng)用手術(shù)與注射康寧克通聯(lián)合治療瘢痕疙瘩158例,結(jié)果優(yōu)81．6%、良好17．3%、差1．1%。一般在手術(shù)傷口愈合后開始注射藥物,亦有報(bào)道在術(shù)中及術(shù)后傷口愈合后注射藥物。 7.3藥物注射與冷凍聯(lián)合［7］。 7.4激光與藥物聯(lián)合: 劉文閣等報(bào)道用三種方法治療瘢痕疙瘩的比較,分別是:（1）單純藥物注射。（2）手術(shù)加藥物注射。（3）CO2激光加藥物注射。結(jié)果為第三種療法效果最佳。錢根�。�8］亦得到相同的結(jié)論，有效率達(dá)90.6%。 7.5手術(shù)與藥物注射及放療聯(lián)合: 羅紅兵等報(bào)道采用手術(shù)切除,術(shù)前及術(shù)后β射線照射,術(shù)后配合切口內(nèi)注射5-FU綜合治療胸骨前瘢痕疙瘩,效果優(yōu)良者達(dá)93．4%［9］。 8 其他 8 .1 醫(yī)藥治療:最為經(jīng)典的是“穿鑿腫物、軟堅(jiān)散結(jié)、疏通氣血、排出邪濁、修復(fù)肌膚”的五步法。近年來(lái)應(yīng)用中藥治療瘢痕疙瘩研究的最多的是丹參、川芎嗪等,他們同屬于活血化瘀的中藥,能抑制瘢痕成纖維細(xì)胞的生長(zhǎng)及膠原的沉積［10~13］。此外,民間秘方或偏方魚龍混雜,較為突出的是鄭州名醫(yī)劉發(fā)良研制生產(chǎn)的純中藥制劑:瘢痕疙瘩靈和消痕液,還有肖氏瘢痕軟化膏等。 8.2 外用藥:目前常用的有康瑞保、維甲酸、膚康霜、海普林乳膏、美寶疤痕平、美比歐疤痕平等,需持續(xù)使用3個(gè)月以上,預(yù)防和治療增生性疤痕和瘢痕疙瘩有一定療效。 8.3劉文閣等報(bào)道受在皮下埋置避孕藥作用原理的啟發(fā),設(shè)計(jì)出一種能緩慢釋放藥物的特殊緩釋膠膜,埋置于切口下能顯著降低瘢痕疙瘩切除術(shù)后的復(fù)發(fā)率［14］。 補(bǔ)充幾點(diǎn)： 1：類固醇激素的使用。一定要掌握量和方法。具體的注射部位必須強(qiáng)調(diào)在瘢痕內(nèi)部，同時(shí)最好采取一周1次。連續(xù)2－3周，然后2周一次、3周一次逐漸減量至停藥。還可以在手術(shù)后局部埋置或預(yù)先給藥等方式使用。 2：放療同樣需要量和間隔的控制。這是必須的，單純一次或間隔時(shí)間太長(zhǎng)都不可能滿足效果需要。 3：激光治療由于牽涉到操作者的技術(shù)和參數(shù)設(shè)定。在介紹時(shí)最好一并標(biāo)出。 4：目前實(shí)踐中有很多人對(duì)于瘢痕疙瘩的認(rèn)識(shí)和確認(rèn)還有不少誤區(qū)，其實(shí)很多增生性瘢痕都被診斷為瘢痕體質(zhì)或瘢痕疙瘩。造成被誤診斷為瘢痕體質(zhì)的人很多，既給病人增加了精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又增加了醫(yī)生處置的難度，建議以后最好增加斑痕疙瘩的診斷。下面可補(bǔ)充一些照片，請(qǐng)您參考 5：由于瘢痕動(dòng)物模型目前仍是研究的重點(diǎn)，西醫(yī)在瘢痕治療上難度不小。在這方面我個(gè)人更寄希望于祖國(guó)醫(yī)學(xué)。不過(guò)對(duì)于祖國(guó)醫(yī)學(xué)我個(gè)人雖說(shuō)敬仰可畢竟是門外漢，還歡迎有識(shí)之士能作些介紹和研究。 對(duì)于小面積的增生性瘢痕的治療我的方法是: 采用曲安奈德與地塞米松混合注射治療,目的是增加藥物在瘢痕內(nèi)的維持時(shí)間,延長(zhǎng)注射間隔,預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生比率,同時(shí)也能縮短治療時(shí)間,減少?gòu)?fù)發(fā)!

ouyanyu

好貼, 收獲不少

xiaoka

復(fù)發(fā)　最可怕啊　　哎

灰狼的傳說(shuō)

現(xiàn)在也只有這些方法了

529176479

認(rèn)識(shí)了不少,樓主辛苦啦.

冷風(fēng)秋

看來(lái)真的是個(gè)頑癥�。�

zhaoye

好麻煩啊~