皮膚,包括其附屬結(jié)構(gòu)如毛發(fā)、指甲、皮脂腺以及汗腺等,是人體最大的器官。在成年人,平均來說,全身皮膚面積約有7600平方厘米,占整個(gè)體重的16%,而且約有1/3的循環(huán)血量是供應(yīng)到皮膚的(Van De Graaff, 1986)。
皮膚是機(jī)體與自然界之間的第一道屏障,其主要功能是保護(hù)作用,防止環(huán)境致病微生物的入侵以及自身體液的丟失。同時(shí),皮膚也具有感覺、交換以及體溫調(diào)節(jié)等作用。然而,我們也可以通過皮膚了解個(gè)體的健康狀況、心理狀態(tài)、年齡、種族和文化背景等。因此,可以說,皮膚是機(jī)體的一個(gè)非常重要的器官。
組織結(jié)構(gòu)上,皮膚由外至內(nèi)可以分為三層,即表皮層(Epidermis)、真皮層(Dermis)以及皮下組織(Hypodermis)。
I 表皮層(Epidermis)
表皮是皮膚的最外層,厚度約0.04mm,不含血管,其營養(yǎng)是靠基底層細(xì)胞供給。
表皮的最外層是角質(zhì)層,這一層是皮膚發(fā)揮保護(hù)功能的重要保障,而且這一層的細(xì)胞會不斷地脫落,同時(shí),基底層細(xì)胞不斷分裂增生,向角質(zhì)層推移,補(bǔ)充脫落的細(xì)胞,這個(gè)過程正常情況下約需28天。這一時(shí)間稱為更替時(shí)間 (Turnover time)。這一時(shí)間常常在皮膚病理狀態(tài)或者外界因素的作用下發(fā)生改變,從而導(dǎo)致皮膚疾病,如皮膚橡皮樣病變等。
上皮細(xì)胞這種分裂增殖與移行能力是創(chuàng)面愈合得以完成的重要保障。
II 真皮層(Dermis)
該層可分為乳頭狀層(Papillary layer)和網(wǎng)狀層(Reticular layer)二層。真皮層富含血管和神經(jīng)末梢、淋巴管、結(jié)締組織和膠原蛋白,是表皮的支撐結(jié)構(gòu),同時(shí)也是表皮與皮下組織的連接結(jié)構(gòu)。厚度約0.5mm。
III 皮下組織(Hypodermis)
這是整個(gè)皮膚結(jié)構(gòu)中最厚的一層,由脂肪、結(jié)締組織和血管構(gòu)成,是皮膚及其附屬器的主要支撐和保護(hù)結(jié)構(gòu)。該層的其他功能還包括體溫調(diào)節(jié)及儲存脂肪。
二、創(chuàng)面的定義
創(chuàng)面是正常皮膚(組織)在外界致傷因子如外科手術(shù)、外力、熱、電流、化學(xué)物質(zhì)、低溫以及機(jī)體內(nèi)在因素如局部血液供應(yīng)障礙等作用下所導(dǎo)致的損害。常伴有皮膚完整性的破壞以及一定量正常組織的丟失,同時(shí),皮膚的正常功能受損。也稱為傷口或者創(chuàng)傷。
三、創(chuàng)面的分類
根據(jù)創(chuàng)面的愈合周期,分為急性創(chuàng)面和慢性創(chuàng)面。有關(guān)急性/慢性創(chuàng)面的定義尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為急性創(chuàng)面是指自創(chuàng)面形成的前2個(gè)星期內(nèi)的所有創(chuàng)面。之后,由于某些不利的影響因素如感染、異物等導(dǎo)致創(chuàng)面愈合過程受阻,愈合過程部分或完全停止,使創(chuàng)面愈合時(shí)間超過2個(gè)星期,這時(shí)的創(chuàng)面稱之為慢性創(chuàng)面。由此可見,所有慢性創(chuàng)面都是由急性創(chuàng)面發(fā)展而來。
常見的急性創(chuàng)面有:
手術(shù)切口(Surgical incision)
皮膚擦傷(Abrasion)
燒傷(Burns)
供皮區(qū)(Donor site)
常見的慢性創(chuàng)面有:
褥瘡(Pressure sores)
下肢血管性(動脈性/靜脈性)潰瘍(Leg Ulcer)
糖尿病性足潰瘍(Diabetic foot)
其他難愈合創(chuàng)面(Hard-to-healing)
創(chuàng)面一旦形成,機(jī)體就會迅速作出反應(yīng),啟動愈合過程進(jìn)行修復(fù)。然而不同的創(chuàng)面具有不同的特點(diǎn),其愈合過程也有差異,這就導(dǎo)致了創(chuàng)面愈合的不同方式。
根據(jù)創(chuàng)面損傷的深度,可將創(chuàng)面分為三種:①I類創(chuàng)面 ------ 表皮性損傷
損傷僅限于累及皮膚的表皮層,表現(xiàn)為表皮剝脫。當(dāng)創(chuàng)面較小時(shí),其愈合系通過基底細(xì)胞的分裂、增生和分化后向上移行而實(shí)現(xiàn)創(chuàng)面愈合;如創(chuàng)面較大,則愈合是從創(chuàng)面周緣健存的基底細(xì)胞開始分裂、增殖來啟動愈合過程的。通常于傷后2-4天即可完全恢復(fù)其原有的結(jié)構(gòu)和功能。故這類創(chuàng)面的愈合也相應(yīng)地非常簡單。
②II類創(chuàng)面 ------ 真皮性損傷
損傷較深,達(dá)真皮層甚至皮下組織。
③III類創(chuàng)面 ------ 全層性損傷
損傷深達(dá)筋膜、肌腱或肌層,常伴隨著血管、神經(jīng)甚至骨骼的斷裂。
四、創(chuàng)面愈合過程
創(chuàng)面愈合(Wound healing)是指由于致傷因子的作用造成組織缺失后,局部組織通過再生(Regeneration)、修復(fù)(Repair)、重建(Reconstruction),進(jìn)行修補(bǔ)的一系列病理生理過程。本質(zhì)上是機(jī)體對各種有害因素作用所致的組織細(xì)胞損傷的一種固有的防御性適應(yīng)性反應(yīng)。這種再生修復(fù)表現(xiàn)在喪失組織結(jié)構(gòu)的恢復(fù)上,也能不同程度地恢復(fù)其功能。然而,丟失的組織細(xì)胞的修復(fù)可以是原來組織細(xì)胞的“完全復(fù)原”-------稱之為“再生”(Regeneration);也可以是由非特異性的結(jié)締組織增生來替代原有的組織細(xì)胞,形成“不完全復(fù)原” ----稱之為“修復(fù)”(Repair),不過,這兩種不同的結(jié)果,其過程卻是相同的。
創(chuàng)面愈合的基本知識
再生(Regeneration)
再生是對于喪失組織和細(xì)胞的補(bǔ)償,因此是創(chuàng)面愈合的始動和基礎(chǔ)。正常情況下,有些組織和細(xì)胞會不斷地消耗、老化和死亡,又不斷地由同種細(xì)胞分裂增生加以補(bǔ)充,稱之為生理性再生(Physiological regeneration),如表皮的脫落與更新,又如血細(xì)胞周期性的凋亡與補(bǔ)充。其特征是再生后的細(xì)胞完全保持了原有的結(jié)構(gòu)與功能,故稱之為完全性再生(Complete regeneration)。而損傷所致的組織細(xì)胞丟失后的再生,稱之為病理性再生(Pathological regeneration)或修復(fù)性再生。當(dāng)創(chuàng)面淺表、組織細(xì)胞丟失輕微,則可由同種組織細(xì)胞分裂增生來補(bǔ)充,使之具有同樣的結(jié)構(gòu)和功能,形成完全性病理性再生;見于表皮基底膜完整的創(chuàng)面如皮膚擦傷以及I度燒傷等。但當(dāng)組織細(xì)胞缺失較多時(shí),則機(jī)體修復(fù)時(shí)常由另一種替代組織 ------ 結(jié)締組織來填補(bǔ),使之失去原有組織的結(jié)構(gòu)和功能,形成不完全性病理性再生。臨床上絕大多數(shù)是這種類型的再生。
創(chuàng)面愈合的過程
創(chuàng)面愈合的基礎(chǔ)是炎癥細(xì)胞如巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞以及修復(fù)細(xì)胞如成纖維細(xì)胞、表皮細(xì)胞等的一系列生物學(xué)活動,同時(shí),細(xì)胞基質(zhì)也參與其中。
愈合過程之一凝血期
從創(chuàng)面形成的一瞬間開始,機(jī)體首先出現(xiàn)的反應(yīng)是自身的止血過程。這一過程包括一些非常復(fù)雜的生物學(xué)反應(yīng):
先是創(chuàng)面周圍的小血管、毛細(xì)血管等反應(yīng)性收縮使局部血流量減少,即之而來的是暴露的膠原纖維吸引血小板聚集形成血凝塊;
隨后血小板釋放血管活性物質(zhì)如5-羥色胺及前列腺素等,使血管進(jìn)一步收縮,血流減慢,同時(shí)釋放的磷脂和ADP將吸引更多的血小板聚集。
最后,內(nèi)源性及外源性凝血過程也將被啟動。凝血過程結(jié)束后,機(jī)體即開始進(jìn)行創(chuàng)面的愈合。
愈合過程之二炎癥期(Inflammation phase)
這一時(shí)期自創(chuàng)面形成開始的前2-3天。
由于局部血管的收縮,導(dǎo)致局部組織缺血,引起組織胺(Histamine)和其他血管活性物質(zhì)的釋放,使創(chuàng)面局部的血管擴(kuò)張;同時(shí),因壞死組織,以及可能的致病微生物的存在,引發(fā)機(jī)體的防御反應(yīng)(炎癥反應(yīng)):免疫細(xì)胞如粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞向創(chuàng)面移動和集中。一方面,粒細(xì)胞防止或吞噬入侵的細(xì)菌,另一方面,巨噬細(xì)胞吞噬消化壞死的組織細(xì)胞碎片,同時(shí),組織細(xì)胞破壞后釋放出來的自身蛋白溶酶也可以消化溶解壞死的組織細(xì)胞碎片,使創(chuàng)面清潔,以便啟動組織的修復(fù)過程。
巨噬細(xì)胞除吞噬消化組織細(xì)胞碎片外,同時(shí)也是刺激成纖維細(xì)胞增殖分化,合成膠原蛋白的關(guān)鍵因素。這一過程也被稱為清創(chuàng)階段(Debridement phase)。同時(shí),創(chuàng)面會反應(yīng)性地出現(xiàn)收縮,以期減少創(chuàng)面面積。臨床上因這一時(shí)期的創(chuàng)面大多被黑色的壞死組織所覆蓋,因此也被稱為黑色期。而當(dāng)這一層壞死組織被清除后,創(chuàng)面仍會被一層薄薄的腐爛失活組織所覆蓋,使創(chuàng)面外觀呈黃色,因此臨床上分期時(shí)常將此時(shí)的創(chuàng)面稱為黃色期。
愈合過程之三修復(fù)期(Reconstruction phase)
這一時(shí)期又可以分為2個(gè)階段:上皮再生(Epithelialisation)和肉芽組織形成(Granulation)。也稱之為增生期(Proliferation)。
這一時(shí)期約從創(chuàng)面形成后的2-24天。
上皮細(xì)胞再生
創(chuàng)面修復(fù)首先是創(chuàng)面周緣健存的基底細(xì)胞開始增生,并向中心部位移行。與此同時(shí),基底細(xì)胞的增殖刺激創(chuàng)面基底部毛細(xì)血管和結(jié)締組織的反應(yīng)性增生。
當(dāng)創(chuàng)面被新生的上皮細(xì)胞覆蓋后,創(chuàng)面外觀呈粉紅色,故而又稱此時(shí)的創(chuàng)面為粉紅色期。
肉芽組織形成
隨后,基底細(xì)胞的增生刺激肉芽組織的生長。同時(shí),巨噬細(xì)胞釋放的生長因子如血小板衍生生長因子(PDGF),β轉(zhuǎn)型生長因子(β-TGF)和α轉(zhuǎn)型生長因子(α-TGF)等,加速肉芽組織的形成。
肉芽組織的形成有著重要的生物學(xué)意義,主要表現(xiàn)在:
(1)填補(bǔ)組織的缺損
(2)保護(hù)創(chuàng)面,防止細(xì)菌感染,減少出血
(3)機(jī)化血塊和壞死組織及其他異物
由于新生健康的肉芽組織外觀呈鮮紅色,因此,臨床上又將此時(shí)的創(chuàng)面稱之為紅色期。
隨著肉牙組織的不斷形成,創(chuàng)面組織的缺失被填充,上皮細(xì)胞便從創(chuàng)面周緣向中心移行,最終使得創(chuàng)面得以完全被再生的上皮細(xì)胞覆蓋。
創(chuàng)面愈合過程之成熟期(Maturation phase)
然而,當(dāng)創(chuàng)面被再生的上皮細(xì)胞完全覆蓋后,創(chuàng)面的愈合過程并沒有完全結(jié)束。這就是創(chuàng)面的成熟期。因?yàn)樾律娜庋拷M織和上皮細(xì)胞還需要進(jìn)一步分裂分化、轉(zhuǎn)型,使其力量增強(qiáng),才最后使創(chuàng)面得以完全愈合。
這一過程主要表現(xiàn)在以下2個(gè)方面:
(1)新形成的上皮細(xì)胞不斷分裂,使表皮層增厚
(2)肉芽組織內(nèi)部轉(zhuǎn)型:形成的膠原纖維排列發(fā)生改變,使新生的結(jié)締組織力量增加;同時(shí),毛細(xì)血管數(shù)目減少,使創(chuàng)面局部顏色減退,接近于正常色。
(3)這一過程需要的時(shí)間很長,常常超過1年。在創(chuàng)面愈合未完成成熟以前,創(chuàng)面仍然容易被再次損傷,由于表面上創(chuàng)面已經(jīng)完全愈合,因此這一時(shí)期經(jīng)常被患者和醫(yī)務(wù)人員忽視。這就是為什么臨床上,慢性創(chuàng)面常常發(fā)生在同一部位的原因。
五、創(chuàng)面濕性治療理論
創(chuàng)面的濕度對創(chuàng)面的愈合過程有非常明顯的影響。這一點(diǎn)不僅在動物實(shí)驗(yàn)中得到驗(yàn)證,而且在幾十年的臨床護(hù)理實(shí)踐中也得到了肯定。其機(jī)制是多方面的:
有利于壞死組織的溶解
清除壞死組織是創(chuàng)面愈合的第一步。濕性環(huán)境下,壞死組織能被滲出液水合而釋放出組織細(xì)胞自身的纖維蛋白溶酶以及其他蛋白溶解酶,這些蛋白溶解酶能水解壞死組織,有利于吸收而達(dá)到清創(chuàng)效果,而且更為重要的是,在下肢靜脈潰瘍時(shí),小血管周圍常形成纖維鞘,阻礙血液與組織間的營養(yǎng)成分交換,而纖維蛋白溶酶則可以溶解該纖維鞘,使血液與組織間的營養(yǎng)交換恢復(fù)正常。另外,蛋白降解產(chǎn)物FDP也是免疫細(xì)胞的趨化因子,能吸引免疫細(xì)胞向創(chuàng)面移動,加速清創(chuàng)過程。
維持創(chuàng)面局部微環(huán)境的低氧狀態(tài)
由于濕性環(huán)境常常是在閉合性敷料下面形成,而在這種閉合性敷料下面,創(chuàng)面局部的微環(huán)境常形成低氧張力。研究證明,相對低氧環(huán)境下,成纖維
細(xì)胞生長速度最快,并刺激巨噬細(xì)胞釋放多種生長因子。使血管形成加速,從而加速肉芽組織的形成,使創(chuàng)面愈合時(shí)間縮短。
有利于細(xì)胞增殖分化和移行
細(xì)胞增殖分化以及酶活性的發(fā)揮都需要水作為介質(zhì),因此,濕潤的環(huán)境下能保持細(xì)胞和酶的活性,這些將有助于創(chuàng)面的愈合;同時(shí),細(xì)胞在濕潤環(huán)境下更能快速移行。
保留滲出液內(nèi)的活性物質(zhì)并促進(jìn)活性物質(zhì)的釋放
創(chuàng)面滲出液里含有多種生長因子如PDGF、β-TGF等,這些生長因子對創(chuàng)面愈合過程起著重要的調(diào)節(jié)作用。其不僅能刺激成纖維細(xì)胞增生,而且也
是巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞的化學(xué)趨化劑。
降低感染的機(jī)會
如前所述,濕性環(huán)境是在閉合性敷料下建立起來的。由于閉合性敷料所固有的特點(diǎn),其對外界環(huán)境的微生物具有阻隔作用,因此,臨床應(yīng)用表明:在這種狀況下,創(chuàng)面感染率只有2.6%,相對于傳統(tǒng)的創(chuàng)面處理方法(干性),其感染機(jī)會大為減少(7.1%)。
不會形成干痂,避免敷料更換時(shí)再次機(jī)械性損傷創(chuàng)面由于保持了濕潤,從而避免了創(chuàng)面滲出物的過度蒸發(fā)而形成干痂,因此在更換敷料時(shí)不會產(chǎn)生再次性機(jī)械性損傷,有利于創(chuàng)面的愈合。同時(shí),由于濕潤的環(huán)境,使創(chuàng)面的神經(jīng)末梢不會直接暴露在空氣中而感覺疼痛,因此會使患者的心情輕松,從而間接地促進(jìn)創(chuàng)面愈合.