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只看該作者 · 發(fā)表于 2010-10-24 18:14:29

瘢痕內(nèi)剝切聯(lián)合得寶松注射治療耳部瘢痕疙瘩

耳部瘢痕疙瘩多由穿耳孔引起，臨床并不少見，其治療不同于其它部位的瘢痕疙瘩，不僅要防止瘢痕疙瘩的復發(fā)，而且要考慮耳部的外形，是皮膚外科、整形外科的難題。單一治療方法如手術治療、激素局部注射、放射治療、硅膠膜局部使用等很難達到好的療效，故多采用兩種或兩種以上聯(lián)合的治療方法^[1]。2001年Lee Y^[2]等報道了瘢痕內(nèi)剝離切除治療瘢痕疙瘩的手術方法，取得良好的療效。自2002年1月至2007年12月，作者對Lee的手術方法加以改進，采用手術剝離瘢痕疙瘩內(nèi)硬化部分，保留軟化的瘢痕皮膚以利塑形和縫合，術后即刻及后續(xù)聯(lián)合瘢痕區(qū)得寶松注射治療34例耳部瘢痕患者，取得了滿意效果�，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共34例，作者選擇北京朝陽醫(yī)院的耳部瘢痕患者34例，年齡22～65歲，平均32.3歲，女性30例，男性4例，30例女性及2例男性為穿耳孔后形成的耳部瘢痕疙瘩，余為耳后皮脂腺囊腫感染或蚊蟲叮咬所致，其中曾實施單純手術復發(fā)者8例。形狀不規(guī)則，為單個或多個不規(guī)則圓形、橢圓形、啞鈴形等，體積0.5×0.5×0.7cm³～4.2×3.0×5 cm³。病程1～40年，平均5.4年。瘢痕發(fā)生年齡16～45歲，平均22.4歲。采用手術瘢痕內(nèi)剝除瘢痕疙瘩內(nèi)硬化部分, 術后即刻及后續(xù)聯(lián)合得寶松注射治療2～9次，兩次之間間隔4周，平均3.8次。術后隨訪1～3年。

1.2 治療方法

手術采用局麻。瘢痕疙瘩中心部位切開，如瘢痕疙瘩有多個中心點，視情況可多實施幾個中心部位切口以利剝離，注意盡量保留瘢痕疙瘩表面的瘢痕皮膚，自瘢痕皮膚下軟化與硬化瘢痕之間的自然間隙向兩側及底部銳性剝離，去除全部硬化瘢痕疙瘩，注意不要剝通皮膚，視塑形及血運要求保留軟化瘢痕皮膚，切口兩側應保留至少2mm軟化瘢痕皮膚，以備縫合。7－0尼龍線在完全無張力的情況下縫合創(chuàng)口，術后即刻每例瘢痕內(nèi)局部注射得寶松0.1～1ml。術后5天拆除縫線。大約每隔4周局部瘢痕內(nèi)重復注射得寶松0.1～1ml，共5～6次，如手術后并經(jīng)得寶松注射共5～6次治療后半年內(nèi)仍有復發(fā)趨勢，即病患局部出現(xiàn)癢痛、發(fā)紅等癥狀，可再行得寶松注射2～3次，如癥狀仍不能緩解或出現(xiàn)明顯的激素副作用，則不宜繼續(xù)實施得寶松注射治療。

瘢痕內(nèi)注射得寶松時采用1ml注射器，其原因為1ml注射器的截面積較小，使用相同壓力注射時可產(chǎn)生更大的壓強，故注射時較省力，更易于操作。每次抽吸約0.2ml，以防止注射壓力過大致針頭脫落，藥物濺出。注射時由深至淺分層注射，邊退邊注藥。

1.3 療效判定標準

目前尚無統(tǒng)一療效判定標準，筆者參考王愛武等^［3］的指標制定了療效判定標準：治療結束后瘢痕變平軟成為線條狀或萎縮性瘢痕，3年未見復發(fā)，且至少1年勿需注射激素而獲控制者為痊愈；已成為線條狀或萎縮性瘢痕，但隨訪時間未達3年不復發(fā)標準或仍需要注射激素穩(wěn)定瘢痕者為控制；瘢痕不變、增大或復發(fā)為無效。

2 結果

本組34例耳部瘢痕疙瘩，術后所有患者的切口均甲級愈合，無明顯的愈合延遲，瘙癢、疼痛或敏感等自覺癥狀均完全緩解，無特殊后遺癥發(fā)生。隨訪34例，時間1～3年，經(jīng)復合治療后達痊愈標準者25例，5例為控制，4例為無效。完全治愈率為73.5％，控制率14.7％。有3例患者在注射得寶松3～4次后出現(xiàn)皮膚萎縮現(xiàn)象而停止用藥，但瘢痕疙瘩未復發(fā)。10例患者出現(xiàn)色素沉著，余患者無其它皮質(zhì)激素的副作用產(chǎn)生。

典型病例1 女，48歲，22歲時穿耳洞后右耳垂瘢痕疙瘩，初起如黃豆大小，26歲懷孕后耳垂瘢痕疙瘩迅速增大，約有核桃大小。于30歲時行單純手術治療1次，術后3個月復發(fā)，時有癢痛感�，F(xiàn)檢視瘢痕疙瘩組織呈淡紅色，皮膚菲薄，上無破潰，體積達3×2.5×1.5cm³，觸之內(nèi)有多個硬質(zhì)的核（圖1A）。治療采用手術剝離瘢痕疙瘩內(nèi)硬化部分，保留軟化的瘢痕皮膚以利塑形，術后即刻及后續(xù)治療聯(lián)合瘢痕區(qū)得寶松注射，共注射5次，每次0.15ml，間隔4周，隨訪3年，瘢痕疙瘩無復發(fā)現(xiàn)象，手術區(qū)域為萎縮性瘢痕（圖1B）。

典型病例2 女，22歲，2年前穿耳洞致左耳垂瘢痕疙瘩，未經(jīng)任何治療，伴癢痛。查體見瘢痕疙瘩體積3.8×3.0×2.4cm³，表面呈淡紅色，可見擴張的血管，皮膚菲薄，無破潰，觸之較硬（圖2A）。治療采用本手術方法，術后即刻及后續(xù)瘢痕區(qū)得寶松注射，共注射6次，每次0.25ml，間隔4周，隨訪3年，無復發(fā)，手術區(qū)域為線狀瘢痕（圖2B）。

典型病例3 女，30歲，12年前穿耳洞致左耳輪上緣瘢痕疙瘩，病變生長較為緩慢，未經(jīng)任何治療。查體見瘢痕疙瘩體積1×0.5×0.5cm³，皮膚可見擴張血管，無破潰，觸之硬（圖3A）。治療采用本手術方法，術后即刻及后續(xù)瘢痕區(qū)得寶松共注射3次，每次0.1ml，間隔4周，隨訪2年，手術區(qū)域部位略隆起，但無復發(fā)現(xiàn)象，局部無發(fā)紅，觸之軟，無癢痛感，手術瘢痕已不明顯（圖3B）。

3 討論

耳部瘢痕疙瘩發(fā)生原因為傷口愈合調(diào)節(jié)機制失控，致細胞外基質(zhì)過度、紊亂沉積而形成。由于成纖維細胞對轉(zhuǎn)化生長因子受體的過高表達，以及其它刺激纖維化的因子如去血小板生長因子，白介素1，胰島素樣生長因子的作用，抑制了維持纖維組織產(chǎn)生和降解平衡的蛋白酶的產(chǎn)生，造成細胞外膠原過度沉積^[4]。皮質(zhì)激素可以阻斷瘢痕疙瘩產(chǎn)生過程，起到抑制炎癥，減少膠原合成，降低粘蛋白合成，抑制膠原酶抑制因子的作用，因此可以抑制瘢痕疙瘩的產(chǎn)生^［5］。得寶松是二丙酸倍他米松和倍他米松磷酸鈉的滅菌混懸注射液，是一種長效的皮質(zhì)激素。其副作用是皮膚萎縮，色素沉著，毛細血管擴張，庫興綜合征等。在我們早期的瘢痕疙瘩患者中（包括其它部位的病損，未計入本組）及以往的研究中^[6]，如注射得寶松時間遲于術后三周，則復發(fā)幾率大大增加（因為例數(shù)不足及失訪等原因而未進行統(tǒng)計分析）。本組患者采用術后即刻注射得寶松，并未出現(xiàn)創(chuàng)口延遲愈合的現(xiàn)象,提示術后即刻注射激素并不影響創(chuàng)面愈合,而且即刻注射可最大限度的抑制炎癥反應，控制促進瘢痕形成的生長因子分泌，因此取得了良好效果。筆者采用約間隔4周注射激素一次，但并不嚴格限制兩次注射的間隔時間，而是以瘢痕是否有復發(fā)趨勢以及是否出現(xiàn)皮質(zhì)激素的副作用為依據(jù)。如出現(xiàn)紅、癢等復發(fā)癥狀則應提前注射，但不應少于3周（得寶松在瘢痕內(nèi)的作用時間為3～4周），當出現(xiàn)皮膚變薄，較多毛細血管擴張等皮質(zhì)激素副作用時，則應將注射時間延后，如出現(xiàn)嚴重的激素副作用則應停止注射。

目前，多數(shù)人認為手術切除加術后激素控制仍是治療瘢痕疙瘩的兩個關鍵。

手術的關鍵是切除后要有充足的皮源以利完全無張力縫合。以往的手術方式多主張將瘢痕疙瘩全部切除后直接切除縫合、轉(zhuǎn)移周邊皮瓣或埋置擴張器等方法覆蓋創(chuàng)面達到無張力的目的^[7]，也有采用瘢痕內(nèi)剝離切除的手術方式^[2,7]，但前人無論哪種手術方式，都強調(diào)了瘢痕疙瘩徹底切除的必要性。筆者采用的手術方式與前人略有不同，手術在瘢痕疙瘩內(nèi)進行，強調(diào)將所有硬化瘢痕而非全部瘢痕切除，而且故意在瘢痕疙瘩邊緣留有一條瘢痕組織以備縫合。此種方式不僅不增加新的瘢痕，而且避免激惹周邊具有瘢痕疙瘩傾向的組織產(chǎn)生炎癥反應，以致產(chǎn)生比原來更大的瘢痕疙瘩，同時保留了更多的瘢痕皮瓣，利于耳部塑形。從術后的良好效果來看，完全徹底切除瘢痕并非必須，而且此種手術具有瘢痕皮瓣血運良好，無耳部變形，瘢痕不明顯，治愈率高等優(yōu)點。

參考文獻：

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