燒傷急救與后送

現(xiàn)場救治與后送

燒傷傷員常是突然性和成批性，因此在現(xiàn)場搶救和后送上帶來許多困難。然而在燒傷的整個治療過程中，現(xiàn)場搶救與后送是否恰當(dāng)，對傷員的生命安全和后續(xù)治療都有極大影響，而這一工作，往往又是非專業(yè)人士所能做到。首先接觸傷員的多為基層醫(yī)務(wù)人員，因此，有必要對他們進(jìn)行燒傷現(xiàn)場搶救和后送知識的普及教育，以備一旦有事，能及時正確地處理。

1　現(xiàn)場急救

現(xiàn)場急救的原則是迅速滅火，使傷員迅速脫離致傷源并撤離現(xiàn)場，并及時地給予恰當(dāng)?shù)奶幚�。燒傷的�?yán)重程度與致傷物作用于機(jī)體的時間有密切關(guān)系，時間越長燒得越深，且由于火焰的蔓延，燒傷面積也越大。任何致傷因子（火焰、化學(xué)藥劑等），從接觸人體到造成損傷均有一個過程，只是時間長短不一而已。因此，在現(xiàn)場救治中應(yīng)爭取時間，迅速脫離致傷源十分重要，如果能迅速自救互救，有效地滅火，是可以避免燒傷或減輕傷情。故平時必須教育人民群眾學(xué)會利用就便器材滅火的方法。

1.1　熱力燒傷：包括火焰、高溫液體（如沸水、熱湯、熱油等）和高溫固體等，常見的滅火方法如下。

1.1.1　迅速脫離事故現(xiàn)場，用水滅火或跳入附近水池、河溝等；就地臥倒，慢慢打滾；用砂土、毛毯和衣被等覆蓋使火焰與空氣隔絕以撲滅火焰。

1.1.2　迅速脫掉身上燃燒的衣物。

1.1.3　迅速離開密閉的空間，用濕毛巾等蔽閉口鼻，切忌直立奔跑呼叫，以免發(fā)生或加重吸入性損傷。

1.1.4　對凝固汽油燒傷，忌用手拍打，以防手燒傷，即使凝固汽油彈在附近爆炸，也不可立即奔跑，應(yīng)用雨衣、棉被、衣服等遮擋身體暴露部位，待油滴全部落下后立即將覆蓋物拋除，并迅速撤離燃燒區(qū)域，脫掉衣物或潛入水中，使油與空氣隔絕阻燃。

1.2　化學(xué)燒傷：化學(xué)燒傷包括酸、堿、磷，常見處理方法及注意事項如下。

1.2.1　任何化學(xué)物質(zhì)燒傷，必須首先移除致傷物，如迅速脫去被化學(xué)物品粘染的衣物。

1.2.2　用大量清水沖洗創(chuàng)面，水溫一般為15℃－20℃�；蛞詡麊T能耐受低水溫為準(zhǔn)；沖洗時間需0.5－1小時，以傷員沖洗后不再有劇痛為止。

1.2.3　如有條件還應(yīng)在清水沖洗后使用中和劑，如磷燒傷用5％碳酸氫鈉溶液沖洗。

1.2.4　磷燒傷忌用油質(zhì)敷料包扎和外用油質(zhì)性藥膏，以免增加吸收，加重其對肝腎的損害。

1.2.5　眼，尤其是角膜的堿燒傷應(yīng)注意在大量清水沖洗的同時使用膠原酶抑制劑或球結(jié)膜下注射自體血清以免眼組織膠原酶激活和釋放，造成進(jìn)行性損害。

1.3　電燒傷：電弧或電引起的火焰燒傷滅火方法與一般火焰燒傷相同。電接觸傷應(yīng)立即中斷電源，如傷員有呼吸、心跳停止，應(yīng)立即進(jìn)行體外心臟擠壓和人工呼吸，待心跳、呼吸復(fù)蘇后將傷員迅速轉(zhuǎn)至最近的醫(yī)療單位繼續(xù)進(jìn)一步處理。

2　急救后處理

2.1　迅速脫離現(xiàn)場，將傷員轉(zhuǎn)移到安全地帶以免再損傷。

2.2　檢查有無危及生命的并發(fā)癥或合并癥，并給予適當(dāng)及時的處理；如有心跳呼吸停止者應(yīng)立即就地?fù)尵�，行人工呼吸和心臟擠壓術(shù)，待心跳和呼吸復(fù)蘇后再轉(zhuǎn)移至就近醫(yī)療單位處理。對于呼吸道梗阻者，立即行氣管切開或以數(shù)根5號注射針頭經(jīng)環(huán)甲膜刺入氣管（圖1），以暫時解除呼吸道梗阻，有大出血或骨折者應(yīng)止血和簡單固定。

2.3　鎮(zhèn)靜止痛，青壯年患者可給予杜冷丁和非那根；老人或小兒用杜冷丁有可能抑制呼吸，可改用魯米那或非那根鎮(zhèn)靜。

2.4　初步估計燒傷面積和深度，判斷有無合并傷和合并中毒，并填寫傷票或簡要病歷。

2.5　保護(hù)創(chuàng)面，將已燃燒或化學(xué)物質(zhì)浸濕的衣服脫去后，創(chuàng)面用清潔被單、衣服等物簡單包扎，以免污染和再損傷。

2.6　對大面積燒傷傷員，應(yīng)迅速爭取時間，立即在2小時內(nèi)轉(zhuǎn)送到附近醫(yī)療單位開始抗休克治療；對一般傷員可飲用適量燒傷飲料或加鹽的熱開水、熱米湯等；當(dāng)成人燒傷面積大于30％、小兒和老人大于10％時應(yīng)予以靜脈補(bǔ)液治療，所補(bǔ)液體應(yīng)為晶體溶液，如平衡鹽溶液或5％葡萄糖氯化鈉溶液，如有條件還應(yīng)輸注適量膠體，如右旋糖酐或血漿等。

2.7　對大面積燒傷員應(yīng)盡早口服或注射廣譜抗生素預(yù)防感染。

3　后送

由于燒傷事故為意外災(zāi)難性事故，且多在基層條件艱苦地區(qū)，醫(yī)療條件相對更差，更缺乏燒傷�？漆t(yī)師，一旦發(fā)生事故，重度傷員將無條件搶救，必須后送到相應(yīng)的�？浦委�。具體實施傷員后送時應(yīng)根據(jù)當(dāng)時的環(huán)境、傷員傷情、醫(yī)療力量綜合判定。如當(dāng)?shù)責(zé)o醫(yī)療條件，環(huán)境又不允許，則不論傷情輕重，都應(yīng)立即后送。如還有一些醫(yī)療條件，后送路途又很遠(yuǎn)，重傷員原則上應(yīng)就地先行初步抗休克治療，再視情況后送；輕傷員不論現(xiàn)場條件如何，都應(yīng)盡快后送到相應(yīng)的醫(yī)療單位治療。對Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積在50％以上或已有休克和有休克可能的傷員，在后送前和后送途中應(yīng)持續(xù)靜脈補(bǔ)液，以糾正休克和預(yù)防休克的發(fā)生。在平時已有休克和有休克可能者，應(yīng)創(chuàng)造條件就地抗休克，待休克基本渡過后（傷后48小時后）再后送。若有飛機(jī)轉(zhuǎn)送條件，而本地區(qū)治療確有困難者，應(yīng)爭取在大量輸入平衡鹽溶液的條件下，迅速轉(zhuǎn)運(yùn)到專科醫(yī)院。嚴(yán)重傷員，衛(wèi)生行政部門應(yīng)組織�？漆t(yī)療小組，攜帶必需的藥品器材前往，爭取就地平穩(wěn)渡過休克期后再后送。我們曾多次遇到基層醫(yī)療單位對嚴(yán)重傷員未抗休克處理即長途轉(zhuǎn)送，以致傷員休克加重甚至造成傷員途中死亡的慘痛教訓(xùn)。平穩(wěn)渡過燒傷休克期，不僅在安全后送上有其意義，而且對傷員后續(xù)治療來說，也將產(chǎn)生十分重要的影響。

3.1　后送前的處理

3.1.1　鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜：一般可用杜冷丁和嗎啡，但有顱腦外傷和呼吸抑制或老人、小兒應(yīng)忌用，可改用安定。后送前應(yīng)避免用冬眠合劑，以防后送途中發(fā)生體位性休克。

3.1.2　創(chuàng)面處理：應(yīng)妥善保護(hù)創(chuàng)面，現(xiàn)場急救未經(jīng)包扎或包扎不良者，應(yīng)以清潔被單或消毒敷料予以包扎。包扎良好者可不予處理。切忌用塑料布或橡膠布等不透氣的物品包扎、蓋創(chuàng)面。

3.1.3　補(bǔ)液：根據(jù)傷員不同情況，分別予以口服含鹽飲料和靜脈補(bǔ)液，對重傷員和后送途中時間較長者，途中應(yīng)輸液。

3.1.4　其他：合并骨折者應(yīng)簡單固定；有合并中毒者應(yīng)立即做相應(yīng)處理；中、重度吸入性損傷者，應(yīng)氣管切開或做環(huán)甲膜穿刺以防窒息；為了便于了解休克情況應(yīng)留置導(dǎo)尿管；此外，為了預(yù)防感染，應(yīng)根據(jù)傷情，分別給予抗生素，青霉素應(yīng)常規(guī)應(yīng)用（過敏試驗陰性者）以預(yù)防乙型鏈球菌感染。

3.2　后送途中注意事項

后送的目的是使傷員能順利、安全地到達(dá)指定醫(yī)療單位。因此尚需注意如下問題。

3.2.1　后送工具的選擇：對于輕、中度燒傷傷員，

后送工具無嚴(yán)格要求，即使后送工具條件差一點也影響不大；但對重傷員，則應(yīng)盡可能選用快速、平穩(wěn)、途中有治療和緊急處理設(shè)施的后送工具。飛機(jī)、火車、輪船、汽車等是常用的后送工具，但各有其優(yōu)缺點。如飛機(jī)適用于長途后送，但需經(jīng)濟(jì)實力；汽車適用于短途后送，靈活且經(jīng)濟(jì)的優(yōu)點，但速度較慢且顛簸較大。

3.2.2　冬季防寒，夏季防暑。

3.2.3　后送途中，一般傷員可少量多次口服燒傷飲料和含鹽飲料。但應(yīng)注意避免發(fā)生嘔吐、腹脹、甚至急性胃擴(kuò)張。有下列情況之一者，應(yīng)考慮輸液：（1）重度燒傷傷員不論有無休克征象；（2）已出現(xiàn)休克征象的傷員；（3）有明顯消化道功能紊亂（嘔吐、腹脹）不能繼續(xù)口服補(bǔ)液的傷員；（4）血容量未補(bǔ)足前不用升壓藥物提升血壓。

途中進(jìn)行補(bǔ)液，以防止因顛簸滴管內(nèi)充滿液體，妨礙觀察輸液速度，簡單的方法是將滴管上方輸液膠管盤一小圈（圖2），滴管則不會因顛簸而充滿液體。

3.2.4　后送途中應(yīng)攜帶必需的急救器材和藥品，如氣管切開包、各種急救藥和氧氣等。

3.3　重度燒傷休克期后送

原則上重度燒傷傷員休克期應(yīng)就地抗休克，休克期過后，傷員平穩(wěn)后再行轉(zhuǎn)運(yùn)。但有時傷員所處環(huán)境太差，沒有搶救重傷員的條件，也可在補(bǔ)足血容量后采用快速平穩(wěn)的運(yùn)輸工作，在持續(xù)靜脈輸液的情況下迅速后送。筆者曾就63例特重?zé)齻∪诵菘似谵D(zhuǎn)運(yùn)撰文，目的是探討特重?zé)齻菘似谵D(zhuǎn)運(yùn)的可能性。結(jié)果全部傷員均平穩(wěn)成功轉(zhuǎn)運(yùn)，除2例分別于傷后9、19天死于多臟器功能衰竭外，余61例全部治愈。故認(rèn)為特重?zé)齻瓌t上應(yīng)就地抗休克后轉(zhuǎn)運(yùn)，當(dāng)治療條件太差時，迅速補(bǔ)充血容量后在繼續(xù)補(bǔ)液的同時用快速平穩(wěn)的運(yùn)輸工具轉(zhuǎn)運(yùn)也非禁忌。

3.3.1　適應(yīng)證：當(dāng)病人繼續(xù)留治不僅影響到燒傷休克期的平穩(wěn)渡過，還將對后續(xù)治療帶來極不利的影響時，應(yīng)在補(bǔ)足血容量的前題下選用快速平穩(wěn)的交通工具，在繼續(xù)補(bǔ)液的同時迅速后送到有燒傷�？频尼t(yī)院治療。

3.3.2　轉(zhuǎn)運(yùn)工具的選擇：轉(zhuǎn)運(yùn)工具的選擇主要根據(jù)路途的遠(yuǎn)近和道路狀況而定。路途近且路況好，２小時內(nèi)能到達(dá)者多選用陸路（救護(hù)車）轉(zhuǎn)運(yùn)；反之，路途遠(yuǎn)且路況差，２小時內(nèi)不能到達(dá)者多選用航空（直升飛機(jī)）轉(zhuǎn)運(yùn)。本組病例用汽車轉(zhuǎn)運(yùn)者35例；直升飛機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)者28例。

3.3.3　轉(zhuǎn)運(yùn)前的傷員準(zhǔn)備

3.3.3.1　補(bǔ)液：傷員必須補(bǔ)足血容量且無休克，并準(zhǔn)備好途中所需各種液體。

3.3.3.2　有合并傷者，應(yīng)給予恰當(dāng)處理。如：骨折應(yīng)予固定；有合并中毒者應(yīng)處理；中、重度呼吸道燒傷者，應(yīng)氣管切開或做環(huán)甲膜穿刺以防窒息；為了便于了解休克情況，應(yīng)留置尿管；此外，為預(yù)防感染，還應(yīng)根據(jù)傷情選用抗生素。應(yīng)常規(guī)應(yīng)用青霉素（過敏試驗陰性者），以預(yù)防溶血性鏈球菌感染。

3.3.3.3　創(chuàng)面處理：應(yīng)妥善保護(hù)創(chuàng)面，現(xiàn)場急救未經(jīng)包扎或包扎不良者，應(yīng)以消毒敷料或清潔被單包扎。包扎良好者可不予處理。切忌用塑料布包扎或覆蓋創(chuàng)面，因其不透氣，易使創(chuàng)面發(fā)生浸漬、感染。

3.3.4　轉(zhuǎn)送途中注意事項：后送的主要目的是使傷員能順利、安全地到達(dá)指定的醫(yī)療單位，以便接受良好的�？浦委煛Ｒ虼松行枳⒁庖韵聠栴}。

3.3.4.1　冬季防寒，夏季防暑。

3.3.4.2　用飛機(jī)后送傷員應(yīng)將傷員橫放，或起飛時傷員頭應(yīng)向機(jī)尾，降落時傷員頭應(yīng)轉(zhuǎn)向機(jī)頭，并應(yīng)常規(guī)給病人吸氧（高空氣壓低），以防體位性低血壓或腦缺血。

3.3.4.3　途中補(bǔ)液。

3.3.4.4　后送途中應(yīng)攜帶必需的急救器材和藥品，并派醫(yī)生、護(hù)士護(hù)送，以便途中一旦發(fā)生意外可隨時急救。

3.3.5　結(jié)果：本組病例平均轉(zhuǎn)運(yùn)時間為傷后15.33±9.00小時，平均轉(zhuǎn)運(yùn)距離為149.97±115.85km。其中汽車轉(zhuǎn)運(yùn)者35例，平均轉(zhuǎn)運(yùn)距離為77.53±26.07km；直升飛機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)28例，平均轉(zhuǎn)運(yùn)距離為189.05±47.99km。本組病例汽車轉(zhuǎn)運(yùn)途中時間為64.67±27.05分；直升飛機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)途中時間為76.19±27.68分。全部傷員均平穩(wěn)抵達(dá)目的地，無一發(fā)生休克。

3.3.6　燒傷休克期轉(zhuǎn)運(yùn)的利弊：燒傷病人尤其是特重?zé)齻麘?yīng)到就近的醫(yī)療單位救治。因這類傷員在未得到恰當(dāng)?shù)奶幹们安灰税釀�，特別是長途轉(zhuǎn)運(yùn)極易發(fā)生休克，不恰當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)運(yùn)�？墒共∪嗽谕局邪l(fā)生意外或雖到達(dá)目的地，但病人已處于嚴(yán)重休克狀態(tài)。有的傷員雖勉強(qiáng)渡過休克期，但機(jī)體防御機(jī)能已嚴(yán)重受損，回收期極易發(fā)生全身性感染和多臟器功能不全或衰竭。故應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)特重?zé)齻∪诵菘似诘闹委熢瓌t上應(yīng)就地治療，待燒傷休克期平穩(wěn)渡過后轉(zhuǎn)運(yùn)較安全。但當(dāng)基層醫(yī)院條件太差時，也應(yīng)靈活處理，在積極抗休克的同時聯(lián)系快速平穩(wěn)的運(yùn)輸工具，一旦血容量補(bǔ)足，休克得已糾正，也可在繼續(xù)補(bǔ)液的同時迅速轉(zhuǎn)運(yùn)到有燒傷專科的醫(yī)院治療。

3.4　燒傷患者的空運(yùn)

飛機(jī)運(yùn)送傷員是最快捷、安全的方法。

3.4.1　陸運(yùn)與空運(yùn)的選擇

特重?zé)齻麘?yīng)盡可能選用快速、平穩(wěn)和途中能有緊急處理設(shè)施的后送工具。飛機(jī)和汽車等是常用的后送工具，但各有其優(yōu)缺點，飛機(jī)適用于長途運(yùn)送；汽車則適用于短途運(yùn)送。應(yīng)根據(jù)當(dāng)時的條件選用。隨著我國國民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，交通運(yùn)輸業(yè)已有了迅速發(fā)展，高速公路網(wǎng)的建設(shè)，民用航空的發(fā)展為傷員運(yùn)送提供了良好的條件。運(yùn)輸工具的選擇需結(jié)合傷員輕重、經(jīng)濟(jì)支付能力、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件和道路狀況等綜合判定。如轉(zhuǎn)運(yùn)距離200km在高速公路上2小時內(nèi)即可到達(dá)；而在質(zhì)量差的沙石公路上4小時也未必能到達(dá)。對危重病人而言，車輛轉(zhuǎn)運(yùn)途中2小時不能到達(dá)者應(yīng)爭取用空運(yùn)。國外資料顯示，傷員距離醫(yī)院半徑290km以內(nèi)者（約2小時車程）仍以救護(hù)車為主�？者\(yùn)傷員所用飛機(jī)分直升機(jī)和固定翼飛機(jī)。直升機(jī)可就近起降，接運(yùn)傷員方便，在發(fā)達(dá)國家大型醫(yī)院的房頂多建有停機(jī)坪供直升飛機(jī)起降，我國已有少數(shù)醫(yī)院建有屋頂停機(jī)坪。隨著我國國民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，建有停機(jī)坪的醫(yī)院將越來越多。固定翼飛機(jī)具有航程遠(yuǎn)的優(yōu)點，可以不著陸飛行十余小時，遠(yuǎn)達(dá)萬里之外。但它必須機(jī)場起降，因此增加了傷員搬運(yùn)的次數(shù)。二者的選擇主要決定于空運(yùn)的距離，距離在500km以內(nèi)多選用直升機(jī)；超過500km多用固定翼飛機(jī)。

3.4.2　空運(yùn)前傷員的檢查和準(zhǔn)備工作

3.4.2.1　應(yīng)了解和詢問傷員的年齡、性別、體重，傷前有無嚴(yán)重疾患，致傷時間和原因，燒傷面積和深度，創(chuàng)面已作何處理，有無吸入性損傷，血氣分析的結(jié)果，目前的心血管系統(tǒng)狀況（心率、血壓、中心靜脈壓等），有無腎功能損傷，有無其它合并傷，是否照過胸部X線片，有無氣胸，局部或全身嚴(yán)重感染，傷員準(zhǔn)確的出入量和進(jìn)食情況等。

3.4.2.2　傷員的準(zhǔn)備：應(yīng)建立靜脈通道，不要用瓶裝液體，而應(yīng)選用袋裝液體；傷員應(yīng)留置導(dǎo)尿管。有吸入性損傷者應(yīng)做氣管切開，便于給氧或作輔助呼吸，如在途中發(fā)生喉頭梗阻，在空中進(jìn)行氣管切開術(shù)操作比較困難。如做氣管插管，插管的氣囊不應(yīng)充氣而改用充水，以免高空因氣壓低，氣囊內(nèi)氣體膨脹而壓迫氣管。傷員如有氣胸應(yīng)作閉式引流，否則在高空可因為氣壓低，胸腔內(nèi)積聚的氣體膨脹后壓迫肺組織發(fā)生呼吸困難。如傷員有腹脹或腸麻痹，應(yīng)放置胃管作胃腸減壓術(shù)，高空可因氣體膨脹而使腹脹加重。將身上的各種管道固定好，防止在輸送過程中重要的管道脫落。

3.4.3　物資和人員的準(zhǔn)備

3.4.3.1　選派有經(jīng)驗的醫(yī)生護(hù)士隨同護(hù)送。

3.4.3.2　物資準(zhǔn)備：應(yīng)有便攜式監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、吸引器（腳踏式）、輸液泵。氣管插管及氣管切開包（包括管道），切開縫合包，導(dǎo)尿包，導(dǎo)尿管，無菌敷料，手套，各類注射器，以及聽診器、壓舌板、繃帶、膠布和手電筒等。主要藥品有：氧氣，各種袋裝液體，升壓藥，強(qiáng)心藥，利尿劑，已在應(yīng)用的抗菌素和碘酒、酒精或碘伏等。

3.4.4　運(yùn)送過程中的注意事項

3.4.4.1　高空氣壓及氧分壓均下降，在地面呼吸正常的燒傷病員，當(dāng)飛行在2000－3000m的高空時，可能需要呼吸器作輔助呼吸。在飛行過程中應(yīng)密切觀察傷員的呼吸變化，如果氧分壓低于90mmHg，就應(yīng)采取給氧和輔助呼吸等措施。在高空中，空氣的濕度減低，應(yīng)將氧氣高度濕化后再給傷員吸入。

3.4.4.2　由于在高空中空氣干燥，氣壓低，從皮膚和局部創(chuàng)面，以及從呼吸道等蒸發(fā)的水分要比在地面上大，應(yīng)適當(dāng)增加輸液量，主要觀察指標(biāo)以維持尿量50ml/h左右較為恰當(dāng)。

3.4.4.3　要經(jīng)常注意各種管道如輸液管、氣管插管或氣管切開套管、胃管、導(dǎo)尿管的固定情況，防止其脫落。

3.4.4.4　在機(jī)艙內(nèi)，應(yīng)將傷員和擔(dān)架、輸液袋及其它物品，固定在可靠的位置上，以防止在起飛時或飛機(jī)顛簸幅度過大時，發(fā)生人員和物品移位引起的意外損傷。用固定翼飛機(jī)后送傷員時，盡可能將傷員橫放，以防止飛機(jī)起飛時加速和降落時減速發(fā)生體位性低血壓或腦部缺血。

3.4.4.5　直升機(jī)的噪音過大，可用耳塞或用棉花塞住傷員的雙耳，以防止噪音對傷員的干擾。

3.5　成批燒傷傷員的分流

成批傷員分流是一個值得探討的問題。集中治療便于指揮管理；但燒傷專科醫(yī)護(hù)人員、專科床位和藥品器材的不足又是難以克服的矛盾。應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療條件和�？扑骄C合判定。在病人數(shù)量過多，條件不具備時分流病人應(yīng)是利大于弊。不同醫(yī)院所能承受的傷員數(shù)可相差甚遠(yuǎn)。表1列出不同醫(yī)院所能承受傷員數(shù)供參考。

圖片

Image

Image