燒傷急救與后送

現(xiàn)場救治與后送

燒傷傷員常是突然性和成批性，因此在現(xiàn)場搶救和后送上帶來許多困難。然而在燒傷的整個治療過程中，現(xiàn)場搶救與后送是否恰當，對傷員的生命安全和后續(xù)治療都有極大影響，而這一工作，往往又是非專業(yè)人士所能做到。首先接觸傷員的多為基層醫(yī)務人員，因此，有必要對他們進行燒傷現(xiàn)場搶救和后送知識的普及教育，以備一旦有事，能及時正確地處理。

1　現(xiàn)場急救

現(xiàn)場急救的原則是迅速滅火，使傷員迅速脫離致傷源并撤離現(xiàn)場，并及時地給予恰當?shù)奶幚怼齻膰乐爻潭扰c致傷物作用于機體的時間有密切關系，時間越長燒得越深，且由于火焰的蔓延，燒傷面積也越大。任何致傷因子（火焰、化學藥劑等），從接觸人體到造成損傷均有一個過程，只是時間長短不一而已。因此，在現(xiàn)場救治中應爭取時間，迅速脫離致傷源十分重要，如果能迅速自救互救，有效地滅火，是可以避免燒傷或減輕傷情。故平時必須教育人民群眾學會利用就便器材滅火的方法。

1.1　熱力燒傷：包括火焰、高溫液體（如沸水、熱湯、熱油等）和高溫固體等，常見的滅火方法如下。

1.1.1　迅速脫離事故現(xiàn)場，用水滅火或跳入附近水池、河溝等；就地臥倒，慢慢打滾；用砂土、毛毯和衣被等覆蓋使火焰與空氣隔絕以撲滅火焰。

1.1.2　迅速脫掉身上燃燒的衣物。

1.1.3　迅速離開密閉的空間，用濕毛巾等蔽閉口鼻，切忌直立奔跑呼叫，以免發(fā)生或加重吸入性損傷。

1.1.4　對凝固汽油燒傷，忌用手拍打，以防手燒傷，即使凝固汽油彈在附近爆炸，也不可立即奔跑，應用雨衣、棉被、衣服等遮擋身體暴露部位，待油滴全部落下后立即將覆蓋物拋除，并迅速撤離燃燒區(qū)域，脫掉衣物或潛入水中，使油與空氣隔絕阻燃。

1.2　化學燒傷：化學燒傷包括酸、堿、磷，常見處理方法及注意事項如下。

1.2.1　任何化學物質燒傷，必須首先移除致傷物，如迅速脫去被化學物品粘染的衣物。

1.2.2　用大量清水沖洗創(chuàng)面，水溫一般為15℃－20℃。或以傷員能耐受低水溫為準；沖洗時間需0.5－1小時，以傷員沖洗后不再有劇痛為止。

1.2.3　如有條件還應在清水沖洗后使用中和劑，如磷燒傷用5％碳酸氫鈉溶液沖洗。

1.2.4　磷燒傷忌用油質敷料包扎和外用油質性藥膏，以免增加吸收，加重其對肝腎的損害。

1.2.5　眼，尤其是角膜的堿燒傷應注意在大量清水沖洗的同時使用膠原酶抑制劑或球結膜下注射自體血清以免眼組織膠原酶激活和釋放，造成進行性損害。

1.3　電燒傷：電弧或電引起的火焰燒傷滅火方法與一般火焰燒傷相同。電接觸傷應立即中斷電源，如傷員有呼吸、心跳停止，應立即進行體外心臟擠壓和人工呼吸，待心跳、呼吸復蘇后將傷員迅速轉至最近的醫(yī)療單位繼續(xù)進一步處理。

2　急救后處理

2.1　迅速脫離現(xiàn)場，將傷員轉移到安全地帶以免再損傷。

2.2　檢查有無危及生命的并發(fā)癥或合并癥，并給予適當及時的處理；如有心跳呼吸停止者應立即就地搶救，行人工呼吸和心臟擠壓術，待心跳和呼吸復蘇后再轉移至就近醫(yī)療單位處理。對于呼吸道梗阻者，立即行氣管切開或以數(shù)根5號注射針頭經(jīng)環(huán)甲膜刺入氣管（圖1），以暫時解除呼吸道梗阻，有大出血或骨折者應止血和簡單固定。

2.3　鎮(zhèn)靜止痛，青壯年患者可給予杜冷丁和非那根；老人或小兒用杜冷丁有可能抑制呼吸，可改用魯米那或非那根鎮(zhèn)靜。

2.4　初步估計燒傷面積和深度，判斷有無合并傷和合并中毒，并填寫傷票或簡要病歷。

2.5　保護創(chuàng)面，將已燃燒或化學物質浸濕的衣服脫去后，創(chuàng)面用清潔被單、衣服等物簡單包扎，以免污染和再損傷。

2.6　對大面積燒傷傷員，應迅速爭取時間，立即在2小時內轉送到附近醫(yī)療單位開始抗休克治療；對一般傷員可飲用適量燒傷飲料或加鹽的熱開水、熱米湯等；當成人燒傷面積大于30％、小兒和老人大于10％時應予以靜脈補液治療，所補液體應為晶體溶液，如平衡鹽溶液或5％葡萄糖氯化鈉溶液，如有條件還應輸注適量膠體，如右旋糖酐或血漿等。

2.7　對大面積燒傷員應盡早口服或注射廣譜抗生素預防感染。

3　后送

由于燒傷事故為意外災難性事故，且多在基層條件艱苦地區(qū)，醫(yī)療條件相對更差，更缺乏燒傷�？漆t(yī)師，一旦發(fā)生事故，重度傷員將無條件搶救，必須后送到相應的專科治療。具體實施傷員后送時應根據(jù)當時的環(huán)境、傷員傷情、醫(yī)療力量綜合判定。如當?shù)責o醫(yī)療條件，環(huán)境又不允許，則不論傷情輕重，都應立即后送。如還有一些醫(yī)療條件，后送路途又很遠，重傷員原則上應就地先行初步抗休克治療，再視情況后送；輕傷員不論現(xiàn)場條件如何，都應盡快后送到相應的醫(yī)療單位治療。對Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積在50％以上或已有休克和有休克可能的傷員，在后送前和后送途中應持續(xù)靜脈補液，以糾正休克和預防休克的發(fā)生。在平時已有休克和有休克可能者，應創(chuàng)造條件就地抗休克，待休克基本渡過后（傷后48小時后）再后送。若有飛機轉送條件，而本地區(qū)治療確有困難者，應爭取在大量輸入平衡鹽溶液的條件下，迅速轉運到�？漆t(yī)院。嚴重傷員，衛(wèi)生行政部門應組織專科醫(yī)療小組，攜帶必需的藥品器材前往，爭取就地平穩(wěn)渡過休克期后再后送。我們曾多次遇到基層醫(yī)療單位對嚴重傷員未抗休克處理即長途轉送，以致傷員休克加重甚至造成傷員途中死亡的慘痛教訓。平穩(wěn)渡過燒傷休克期，不僅在安全后送上有其意義，而且對傷員后續(xù)治療來說，也將產(chǎn)生十分重要的影響。

3.1　后送前的處理

3.1.1　鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜：一般可用杜冷丁和嗎啡，但有顱腦外傷和呼吸抑制或老人、小兒應忌用，可改用安定。后送前應避免用冬眠合劑，以防后送途中發(fā)生體位性休克。

3.1.2　創(chuàng)面處理：應妥善保護創(chuàng)面，現(xiàn)場急救未經(jīng)包扎或包扎不良者，應以清潔被單或消毒敷料予以包扎。包扎良好者可不予處理。切忌用塑料布或橡膠布等不透氣的物品包扎、蓋創(chuàng)面。

3.1.3　補液：根據(jù)傷員不同情況，分別予以口服含鹽飲料和靜脈補液，對重傷員和后送途中時間較長者，途中應輸液。

3.1.4　其他：合并骨折者應簡單固定；有合并中毒者應立即做相應處理；中、重度吸入性損傷者，應氣管切開或做環(huán)甲膜穿刺以防窒息；為了便于了解休克情況應留置導尿管；此外，為了預防感染，應根據(jù)傷情，分別給予抗生素，青霉素應常規(guī)應用（過敏試驗陰性者）以預防乙型鏈球菌感染。

3.2　后送途中注意事項

后送的目的是使傷員能順利、安全地到達指定醫(yī)療單位。因此尚需注意如下問題。

3.2.1　后送工具的選擇：對于輕、中度燒傷傷員，

后送工具無嚴格要求，即使后送工具條件差一點也影響不大；但對重傷員，則應盡可能選用快速、平穩(wěn)、途中有治療和緊急處理設施的后送工具。飛機、火車、輪船、汽車等是常用的后送工具，但各有其優(yōu)缺點。如飛機適用于長途后送，但需經(jīng)濟實力；汽車適用于短途后送，靈活且經(jīng)濟的優(yōu)點，但速度較慢且顛簸較大。

3.2.2　冬季防寒，夏季防暑。

3.2.3　后送途中，一般傷員可少量多次口服燒傷飲料和含鹽飲料。但應注意避免發(fā)生嘔吐、腹脹、甚至急性胃擴張。有下列情況之一者，應考慮輸液：（1）重度燒傷傷員不論有無休克征象；（2）已出現(xiàn)休克征象的傷員；（3）有明顯消化道功能紊亂（嘔吐、腹脹）不能繼續(xù)口服補液的傷員；（4）血容量未補足前不用升壓藥物提升血壓。

途中進行補液，以防止因顛簸滴管內充滿液體，妨礙觀察輸液速度，簡單的方法是將滴管上方輸液膠管盤一小圈（圖2），滴管則不會因顛簸而充滿液體。

3.2.4　后送途中應攜帶必需的急救器材和藥品，如氣管切開包、各種急救藥和氧氣等。

3.3　重度燒傷休克期后送

原則上重度燒傷傷員休克期應就地抗休克，休克期過后，傷員平穩(wěn)后再行轉運。但有時傷員所處環(huán)境太差，沒有搶救重傷員的條件，也可在補足血容量后采用快速平穩(wěn)的運輸工作，在持續(xù)靜脈輸液的情況下迅速后送。筆者曾就63例特重燒傷病人休克期轉運撰文，目的是探討特重燒傷休克期轉運的可能性。結果全部傷員均平穩(wěn)成功轉運，除2例分別于傷后9、19天死于多臟器功能衰竭外，余61例全部治愈。故認為特重燒傷原則上應就地抗休克后轉運，當治療條件太差時，迅速補充血容量后在繼續(xù)補液的同時用快速平穩(wěn)的運輸工具轉運也非禁忌。

3.3.1　適應證：當病人繼續(xù)留治不僅影響到燒傷休克期的平穩(wěn)渡過，還將對后續(xù)治療帶來極不利的影響時，應在補足血容量的前題下選用快速平穩(wěn)的交通工具，在繼續(xù)補液的同時迅速后送到有燒傷專科的醫(yī)院治療。

3.3.2　轉運工具的選擇：轉運工具的選擇主要根據(jù)路途的遠近和道路狀況而定。路途近且路況好，２小時內能到達者多選用陸路（救護車）轉運；反之，路途遠且路況差，２小時內不能到達者多選用航空（直升飛機）轉運。本組病例用汽車轉運者35例；直升飛機轉運者28例。

3.3.3　轉運前的傷員準備

3.3.3.1　補液：傷員必須補足血容量且無休克，并準備好途中所需各種液體。

3.3.3.2　有合并傷者，應給予恰當處理。如：骨折應予固定；有合并中毒者應處理；中、重度呼吸道燒傷者，應氣管切開或做環(huán)甲膜穿刺以防窒息；為了便于了解休克情況，應留置尿管；此外，為預防感染，還應根據(jù)傷情選用抗生素。應常規(guī)應用青霉素（過敏試驗陰性者），以預防溶血性鏈球菌感染。

3.3.3.3　創(chuàng)面處理：應妥善保護創(chuàng)面，現(xiàn)場急救未經(jīng)包扎或包扎不良者，應以消毒敷料或清潔被單包扎。包扎良好者可不予處理。切忌用塑料布包扎或覆蓋創(chuàng)面，因其不透氣，易使創(chuàng)面發(fā)生浸漬、感染。

3.3.4　轉送途中注意事項：后送的主要目的是使傷員能順利、安全地到達指定的醫(yī)療單位，以便接受良好的�？浦委煛Ｒ虼松行枳⒁庖韵聠栴}。

3.3.4.1　冬季防寒，夏季防暑。

3.3.4.2　用飛機后送傷員應將傷員橫放，或起飛時傷員頭應向機尾，降落時傷員頭應轉向機頭，并應常規(guī)給病人吸氧（高空氣壓低），以防體位性低血壓或腦缺血。

3.3.4.3　途中補液。

3.3.4.4　后送途中應攜帶必需的急救器材和藥品，并派醫(yī)生、護士護送，以便途中一旦發(fā)生意外可隨時急救。

3.3.5　結果：本組病例平均轉運時間為傷后15.33±9.00小時，平均轉運距離為149.97±115.85km。其中汽車轉運者35例，平均轉運距離為77.53±26.07km；直升飛機轉運28例，平均轉運距離為189.05±47.99km。本組病例汽車轉運途中時間為64.67±27.05分；直升飛機轉運途中時間為76.19±27.68分。全部傷員均平穩(wěn)抵達目的地，無一發(fā)生休克。

3.3.6　燒傷休克期轉運的利弊：燒傷病人尤其是特重燒傷應到就近的醫(yī)療單位救治。因這類傷員在未得到恰當?shù)奶幹们安灰税釀�，特別是長途轉運極易發(fā)生休克，不恰當?shù)霓D運常可使病人在途中發(fā)生意外或雖到達目的地，但病人已處于嚴重休克狀態(tài)。有的傷員雖勉強渡過休克期，但機體防御機能已嚴重受損，回收期極易發(fā)生全身性感染和多臟器功能不全或衰竭。故應特別強調特重燒傷病人休克期的治療原則上應就地治療，待燒傷休克期平穩(wěn)渡過后轉運較安全。但當基層醫(yī)院條件太差時，也應靈活處理，在積極抗休克的同時聯(lián)系快速平穩(wěn)的運輸工具，一旦血容量補足，休克得已糾正，也可在繼續(xù)補液的同時迅速轉運到有燒傷�？频尼t(yī)院治療。

3.4　燒傷患者的空運

飛機運送傷員是最快捷、安全的方法。

3.4.1　陸運與空運的選擇

特重燒傷應盡可能選用快速、平穩(wěn)和途中能有緊急處理設施的后送工具。飛機和汽車等是常用的后送工具，但各有其優(yōu)缺點，飛機適用于長途運送；汽車則適用于短途運送。應根據(jù)當時的條件選用。隨著我國國民經(jīng)濟的發(fā)展，交通運輸業(yè)已有了迅速發(fā)展，高速公路網(wǎng)的建設，民用航空的發(fā)展為傷員運送提供了良好的條件。運輸工具的選擇需結合傷員輕重、經(jīng)濟支付能力、當?shù)蒯t(yī)療條件和道路狀況等綜合判定。如轉運距離200km在高速公路上2小時內即可到達；而在質量差的沙石公路上4小時也未必能到達。對危重病人而言，車輛轉運途中2小時不能到達者應爭取用空運。國外資料顯示，傷員距離醫(yī)院半徑290km以內者（約2小時車程）仍以救護車為主。空運傷員所用飛機分直升機和固定翼飛機。直升機可就近起降，接運傷員方便，在發(fā)達國家大型醫(yī)院的房頂多建有停機坪供直升飛機起降，我國已有少數(shù)醫(yī)院建有屋頂停機坪。隨著我國國民經(jīng)濟的發(fā)展，建有停機坪的醫(yī)院將越來越多。固定翼飛機具有航程遠的優(yōu)點，可以不著陸飛行十余小時，遠達萬里之外。但它必須機場起降，因此增加了傷員搬運的次數(shù)。二者的選擇主要決定于空運的距離，距離在500km以內多選用直升機；超過500km多用固定翼飛機。

3.4.2　空運前傷員的檢查和準備工作

3.4.2.1　應了解和詢問傷員的年齡、性別、體重，傷前有無嚴重疾患，致傷時間和原因，燒傷面積和深度，創(chuàng)面已作何處理，有無吸入性損傷，血氣分析的結果，目前的心血管系統(tǒng)狀況（心率、血壓、中心靜脈壓等），有無腎功能損傷，有無其它合并傷，是否照過胸部X線片，有無氣胸，局部或全身嚴重感染，傷員準確的出入量和進食情況等。

3.4.2.2　傷員的準備：應建立靜脈通道，不要用瓶裝液體，而應選用袋裝液體；傷員應留置導尿管。有吸入性損傷者應做氣管切開，便于給氧或作輔助呼吸，如在途中發(fā)生喉頭梗阻，在空中進行氣管切開術操作比較困難。如做氣管插管，插管的氣囊不應充氣而改用充水，以免高空因氣壓低，氣囊內氣體膨脹而壓迫氣管。傷員如有氣胸應作閉式引流，否則在高空可因為氣壓低，胸腔內積聚的氣體膨脹后壓迫肺組織發(fā)生呼吸困難。如傷員有腹脹或腸麻痹，應放置胃管作胃腸減壓術，高空可因氣體膨脹而使腹脹加重。將身上的各種管道固定好，防止在輸送過程中重要的管道脫落。

3.4.3　物資和人員的準備

3.4.3.1　選派有經(jīng)驗的醫(yī)生護士隨同護送。

3.4.3.2　物資準備：應有便攜式監(jiān)護儀、呼吸機、吸引器（腳踏式）、輸液泵。氣管插管及氣管切開包（包括管道），切開縫合包，導尿包，導尿管，無菌敷料，手套，各類注射器，以及聽診器、壓舌板、繃帶、膠布和手電筒等。主要藥品有：氧氣，各種袋裝液體，升壓藥，強心藥，利尿劑，已在應用的抗菌素和碘酒、酒精或碘伏等。

3.4.4　運送過程中的注意事項

3.4.4.1　高空氣壓及氧分壓均下降，在地面呼吸正常的燒傷病員，當飛行在2000－3000m的高空時，可能需要呼吸器作輔助呼吸。在飛行過程中應密切觀察傷員的呼吸變化，如果氧分壓低于90mmHg，就應采取給氧和輔助呼吸等措施。在高空中，空氣的濕度減低，應將氧氣高度濕化后再給傷員吸入。

3.4.4.2　由于在高空中空氣干燥，氣壓低，從皮膚和局部創(chuàng)面，以及從呼吸道等蒸發(fā)的水分要比在地面上大，應適當增加輸液量，主要觀察指標以維持尿量50ml/h左右較為恰當。

3.4.4.3　要經(jīng)常注意各種管道如輸液管、氣管插管或氣管切開套管、胃管、導尿管的固定情況，防止其脫落。

3.4.4.4　在機艙內，應將傷員和擔架、輸液袋及其它物品，固定在可靠的位置上，以防止在起飛時或飛機顛簸幅度過大時，發(fā)生人員和物品移位引起的意外損傷。用固定翼飛機后送傷員時，盡可能將傷員橫放，以防止飛機起飛時加速和降落時減速發(fā)生體位性低血壓或腦部缺血。

3.4.4.5　直升機的噪音過大，可用耳塞或用棉花塞住傷員的雙耳，以防止噪音對傷員的干擾。

3.5　成批燒傷傷員的分流

成批傷員分流是一個值得探討的問題。集中治療便于指揮管理；但燒傷專科醫(yī)護人員、專科床位和藥品器材的不足又是難以克服的矛盾。應根據(jù)當?shù)氐尼t(yī)療條件和專科水平綜合判定。在病人數(shù)量過多，條件不具備時分流病人應是利大于弊。不同醫(yī)院所能承受的傷員數(shù)可相差甚遠。表1列出不同醫(yī)院所能承受傷員數(shù)供參考。

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