中、重度燒傷的早期治療及理論依據(jù)

隨著社會(huì)的發(fā)展，工業(yè)化程度的提高，燒傷特別是中、重度燒傷越來(lái)越多見(jiàn)，且易出現(xiàn)并發(fā)癥，死亡率也甚高。總面積大于50％的大面積燒傷死亡率在30％以上[。死亡高峰多在燒傷后48小時(shí)及5～6天，死亡原因?yàn)樾菘�、�?yán)重感染、急性腎衰、呼吸衰竭等。因此，對(duì)燒傷的早期治療顯得尤為重要。處理得當(dāng)，既能平穩(wěn)地渡過(guò)休克期，又能為下一步治療打下良好的基礎(chǔ)。

一、心肺復(fù)蘇

中、重度燒傷休克發(fā)生率高，是早期死亡的重要原因，若處理得當(dāng)，死亡率可顯著降低。以往認(rèn)為，因創(chuàng)面液體的大量丟失，需給以足夠的晶、膠液維持血容量。但大量的晶體液可引起組織水腫，加重組織損害程度，同時(shí)使心臟負(fù)擔(dān)加重，導(dǎo)致心肌缺血，并進(jìn)一步抑制心臟功能，使復(fù)蘇更為困難。通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，高滲鹽右旋糖酐溶液（HSD）復(fù)蘇燒傷效果顯著。HSD滲透壓為2400mOsm，含有分子量為7萬(wàn)的右旋糖酐，傷后30分鐘內(nèi)輸完可預(yù)防心功能失常及減小等滲液需要量。上述方案不僅液體用量少擴(kuò)容效果顯著，而且還具有增強(qiáng)心臟收縮能力的作用。據(jù)推測(cè)：高滲鹽溶液的輸入，通過(guò)細(xì)胞脫水，胞內(nèi)鈉離子濃度升高，促進(jìn)鈣鈉交換，使胞內(nèi)鈣離子濃度升高，從而改善心臟功能。]經(jīng)臨床應(yīng)用，高滲鹽右旋糖酐溶液復(fù)蘇休克取得良好效果。

緊急情況對(duì)靜脈輸液有困難者可行骨髓腔加壓輸液，每分鐘150ml。原蘇聯(lián)1952年以來(lái)行骨髓腔輸液12000例次以上，未發(fā)現(xiàn)局部并發(fā)癥[。

另外，重度燒傷患者亦應(yīng)注意鉀的治療。在第一天因大量組織破壞分解，酸中毒等影響很可能處于高鉀狀態(tài)，不宜補(bǔ)鉀。第二天隨著擴(kuò)容，糾正酸中毒，抗休克等處理，若病人腎功能正常，尿量多，可在心電監(jiān)護(hù)，血清電解質(zhì)化驗(yàn)的基礎(chǔ)上及時(shí)補(bǔ)鉀，以防電解質(zhì)紊亂。

燒傷后肺功能不全亦是常見(jiàn)的死亡原因，特別是伴有吸入性損傷者，死亡率明顯上升。一方面應(yīng)早期給予膠體液使其水腫減低，同時(shí)應(yīng)行氣管內(nèi)插管和PEEP機(jī)械通氣。對(duì)大量例伴有吸入性損傷的燒傷患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)對(duì)伴有吸入性損傷的燒傷病人氣道的處理方法首選氣管插管是安全有效的，但插管時(shí)應(yīng)盡量減少喉部損傷，減少插管率。如果存在有原發(fā)性喉?yè)p傷，應(yīng)盡早行氣管切開(kāi)。

二、代謝與營(yíng)養(yǎng)

在燒傷應(yīng)激反應(yīng)中，多種循環(huán)因子如脂類調(diào)節(jié)因子，多種激素和多種細(xì)胞素的出現(xiàn)是引發(fā)和維持燒傷后超高代謝反應(yīng)的主要原因。細(xì)胞素白細(xì)胞介素1、2可引起急性發(fā)熱反應(yīng)，導(dǎo)致代謝率增加。

]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，燒傷后腸壁通透性立即增加，且主要通過(guò)細(xì)胞間途徑完成。通過(guò)臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證明燒傷后16～30小時(shí)即可使腸道通透性增加，腸上皮細(xì)胞間的緊密連接的完整性被破壞，細(xì)胞損傷及小腸絨毛頂端損害。燒傷后腸壁通透性增加可引起致命的細(xì)菌感染或內(nèi)毒素進(jìn)入體循環(huán)。同時(shí)腸道屏障作用衰竭可啟動(dòng)超高代謝反應(yīng)及多器官系統(tǒng)功能衰竭。嚴(yán)重?zé)齻?小時(shí)內(nèi)即可引起腸道細(xì)菌移位及內(nèi)毒素穿過(guò)腸道屏障，腸道通透性增加又促進(jìn)超高代謝反應(yīng)。

燒傷病人的營(yíng)養(yǎng)攝入途徑是目前燒傷營(yíng)養(yǎng)研究的一大熱點(diǎn)，許多研究者都證實(shí)，燒傷后早期腸道喂養(yǎng)可顯著降低超高代謝反應(yīng)和維持腸道正常的生理功能。臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，燒傷后早中期小腸喂養(yǎng)可減輕燒傷引起的超高代謝及分解代謝，也即保持腸道功能完整，又可防止過(guò)多的分解激素的分泌。燒傷后一次性進(jìn)食能增強(qiáng)宿主對(duì)腸道病原體的抵抗力。這顯然不是營(yíng)養(yǎng)作用，而是因?yàn)檫M(jìn)食通過(guò)生理和免疫機(jī)理，有助于維護(hù)粘膜的完整性，增加局部血流，腸蠕動(dòng)，IgA和粘液分泌以及消化酶的產(chǎn)生，減少病原體在腸管上的粘附，防止在腸腔中繁殖和侵入，促其排出體外等等綜合因素所致。傷后12小時(shí)由于血流動(dòng)力學(xué)趨向平穩(wěn)，此時(shí)一次性進(jìn)食的效果較傷后3小時(shí)進(jìn)食效果更好。燒傷后立即腸道喂養(yǎng)優(yōu)于延遲腸道喂養(yǎng)。立即腸道喂養(yǎng)（燒傷后6小時(shí)以內(nèi)）可限制或防止腸粘膜萎縮或促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)吸收，又不需應(yīng)用抗酸或H2受體阻滯劑而成功地預(yù)防上消化道出血。

關(guān)于營(yíng)養(yǎng)成分問(wèn)題，許多實(shí)驗(yàn)都證明，全部能量中給予2%精氨酸能降低死亡率并改善延遲性超敏反應(yīng)。攝入高脂肪及ω?6族多價(jià)不飽和脂肪酸將對(duì)機(jī)體免疫產(chǎn)生不利影響。依據(jù)上述結(jié)果產(chǎn)生了嚴(yán)重?zé)齻匙V，能量的20％來(lái)自乳清蛋白，2％來(lái)自精氨酸，脂肪成分限制在15％非蛋白熱量?jī)?nèi)，一半為魚(yú)油，一半為亞麻油，復(fù)合碳水化合物提供85％非蛋白熱量�？偀峥�1016卡/L[12]。

三、創(chuàng)面的處理

燒傷創(chuàng)面是最常見(jiàn)的致死性感染灶。如何處理創(chuàng)面，預(yù)防感染，促進(jìn)創(chuàng)面早日愈合甚為關(guān)鍵，對(duì)于深度燒傷創(chuàng)面，應(yīng)早期切痂，封閉創(chuàng)面可減輕分解代謝，恢復(fù)免疫力，增加對(duì)感染的抵抗力。創(chuàng)面用藥可選用磺胺嘧啶銀或磺胺嘧啶鋅霜，可達(dá)到局部預(yù)防感染的目的。對(duì)上述二藥效用進(jìn)行了比較，認(rèn)為磺胺嘧啶鋅中磺胺嘧啶和鋅離子均能透至焦痂下，而SD?Ag中銀離子與滲出物中的蛋白及氯化物反應(yīng)，變成磺胺嘧啶鈉和氯化銀，氯化銀只滯留于焦痂淺層。臨床結(jié)果提示磺胺嘧啶鋅較磺胺嘧啶銀成本低，用后可使病人增加體重，較早出院。但此類藥物有使病人疼痛及加深創(chuàng)面深度的作用。

關(guān)于燒傷水泡液的研究，對(duì)燒傷水泡液是否排放一直存在有爭(zhēng)論。燒傷水泡液形成是由于三度燒傷表皮組織凝固性壞死。與真皮層分離后液體滲入其間所致。通過(guò)檢驗(yàn)水泡液證實(shí)，水泡液能抑制血液中殺菌因子的活力。以后有人發(fā)現(xiàn)水泡液可抑制正常淋巴細(xì)胞母細(xì)胞化，降低正常白細(xì)胞的調(diào)理活性，它能抑制正常白細(xì)胞對(duì)綠膿桿菌的吞噬和細(xì)胞內(nèi)殺滅。水泡液中還含有較多的花生四烯酸代謝產(chǎn)物，可以加重局部炎癥反應(yīng)。燒傷后的纖維蛋白溶解過(guò)程能維持真皮血管開(kāi)放，而水泡液則使這種作用延遲。因此，多數(shù)學(xué)者傾向于抽去水泡液而保留水泡膜，作為一種天然敷料。

四、止痛

燒傷后創(chuàng)面疼痛不僅給患者帶來(lái)痛苦，而且會(huì)帶來(lái)多種生理功能紊亂。引起疼痛的主要原因有燒傷刺激、代謝、壞死產(chǎn)物刺激暴露的神經(jīng)末梢，微生物侵襲等。傳統(tǒng)上多選用哌替啶、嗎啡等止痛，但因成痛作用而使應(yīng)用受到限制。濕潤(rùn)暴露療法能很好地解除上述諸因素，同時(shí)藥物松弛立毛肌等，從而緩解或消除疼痛。觀察結(jié)果淺度新鮮創(chuàng)面平均止痛時(shí)間5．23±3．72分，深度感染創(chuàng)面為24．79±14．46分，效果顯著[。原蘇聯(lián)采用燒傷后3～6小時(shí)創(chuàng)面應(yīng)用液氮，具有明顯止痛作用，減輕組織壞死，預(yù)防微循環(huán)不可逆變化，促進(jìn)創(chuàng)面早日愈合。

五、預(yù)防感染

燒傷后可引起機(jī)體免疫功能低下，包括血液循環(huán)中的免疫球蛋白，補(bǔ)體、結(jié)合蛋白含量降低，抑制血清調(diào)理素活性及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能。燒傷創(chuàng)面滲出液及水泡液缺乏正常的細(xì)胞因子。吞噬細(xì)胞只要接觸G+細(xì)菌菌體就可發(fā)揮調(diào)理吞噬作用，而對(duì)G-細(xì)菌則需要吞噬細(xì)胞將菌體吞飲入細(xì)胞內(nèi)，這需要有更強(qiáng)的調(diào)理活性。因此，G-細(xì)菌在燒傷創(chuàng)面感染中較G+細(xì)菌為多。臨床實(shí)踐也證實(shí)，燒傷后G-細(xì)菌敗血癥發(fā)生率及死亡率很高。因此足量有效的抗生素應(yīng)用十分必要。經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)證實(shí)，創(chuàng)面綠膿桿菌感染發(fā)生率最高，而綠膿桿菌對(duì)丁胺卡那霉素十分敏感，過(guò)100％。又因創(chuàng)面多為混合菌感染，尤以金黃色葡萄球菌為多見(jiàn)，應(yīng)輔以新青Ⅱ等則更為安全。