如何治療熱燒傷二

如何治療熱燒傷二

3.全身多處燒傷可用包扎和暴露相結(jié)合的方法。

（四）去痂深度燒傷的創(chuàng)面自然愈合的過(guò)程緩慢、甚或不能自?。在創(chuàng)面未愈期間，不但病人痛苦、體質(zhì)消耗，而且感染可擴(kuò)展或發(fā)生其他并發(fā)癥。這類創(chuàng)面自然愈合后形成瘢痕或瘢痕增生癥（瘢痕疙瘩），可造成畸形和功能障礙。為此，應(yīng)積極處理，使創(chuàng)面早日愈合。原則上，深度燒傷宜用暴露療效，在48～72小時(shí)內(nèi)開始手術(shù)切痂和植皮。面積愈大，愈應(yīng)采取積極措施，盡可能及早去除痂殼，植皮覆蓋創(chuàng)面。

1.手術(shù)切痂和削痂切痂主要用于Ⅲ°燒傷，平面應(yīng)達(dá)深筋膜（顏面和手背處應(yīng)稍淺）。若深部組織已失活，一并切除。創(chuàng)面徹底止血后，盡可能立即植皮。削痂主要用于深Ⅱ°燒傷，削去壞死組織，使成新鮮或基本新鮮的創(chuàng)面，然后植皮。在手、關(guān)節(jié)等部位的深Ⅱ°燒傷，為了早日恢復(fù)功能，也可用切痂法。此類手術(shù)出血較多，在肢體上可用止血帶以減少出血，術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)備足夠的輸血。切痂和削痂均要辨明壞死組織層次，否則影響植皮成功等。

2.脫痂先保持痂皮表面干燥，盡可能預(yù)防痂下感染。等痂下組織自溶、痂殼與基底分離時(shí)（約2周以后），剪去痂殼。創(chuàng)面為肉芽組織，并常有程度不等的感染。用藥液濕敷、浸洗等方法，控制感染和使肉芽組織生長(zhǎng)良好。創(chuàng)面肉芽無(wú)膿性物、色澤新鮮、無(wú)水腫、觸之滲出鮮血，即可植皮。此法是逐步去痂，稱為蠶蝕脫痂法。為了減輕感染和加速痂皮分離，可在創(chuàng)面施用藥物如抗生素、蛋白酶或中藥制劑等，但尚未取得成熟的經(jīng)驗(yàn)。脫痂法較切痂、削痂法簡(jiǎn)便，但難免感染和延長(zhǎng)治療時(shí)間，故不宜作為首選的去痂方法。

（五）植皮目的是使創(chuàng)面早日愈合，從而可減少燒傷的并發(fā)癥，利于功能恢復(fù)。所用的自體皮為中厚或薄層，制成大張網(wǎng)狀，小片郵票狀或粒狀；導(dǎo)體皮取自新錢尸體（非傳染、感染性疾病、惡性腫瘤等致死者），新鮮使用或深低溫保存待用；異種皮多取自小豬。自體皮移植成活后，其周緣上皮可生長(zhǎng)。異體皮和異種皮在創(chuàng)面上移植成活后終將溶解，故適用于自體皮片不足時(shí)，用自體、異體皮相間移植法（圖1），在異體皮溶解過(guò)程中，自體皮生長(zhǎng)伸展覆蓋創(chuàng)面。歷來(lái)，自體皮常取自大腿和腹部；現(xiàn)在治療大面積燒傷時(shí)選用頭皮，頭皮真皮層較厚且血循環(huán)良好，可供重復(fù)取薄皮而不致影響本身功能。

大面積燒傷創(chuàng)面植皮所需的皮源常不足。故國(guó)內(nèi)外學(xué)者均致力于人工皮研制。原材料為硅膠、膠原等，如我國(guó)的人工皮41型、T41型、南京Ⅱ號(hào)等，對(duì)切痂后創(chuàng)面起保護(hù)作用。另一新技術(shù)是取自體皮作培養(yǎng)，增容后用以代替先期移植的異體皮。隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，現(xiàn)在微粒植皮技術(shù)已發(fā)展得非常成熟可解決皮源不足的問(wèn)題。

（六）感染創(chuàng)面的處理感染不僅侵蝕組織阻礙創(chuàng)面愈合，而且可導(dǎo)致膿毒血癥和其他并發(fā)癥，必須認(rèn)真處理以消除致病菌、促進(jìn)組織新生。

創(chuàng)面膿性分泌物，選用濕敷、半暴露法（薄層藥液紗布覆蓋）或浸浴法等去除，勿使形成膿痂。要使感染創(chuàng)面生長(zhǎng)新鮮的肉芽組織（有一定的防衛(wèi)作用），以利植皮或自行愈合。

創(chuàng)面用藥：①一般的化膿菌（金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌、大腸桿菌等）感染，可用呋喃西林、新潔爾滅、洗必泰、優(yōu)鎖兒等，或黃連、虎杖、四季青、大黃等，制成藥液紗布濕敷或浸洗。②綠膿桿菌感染時(shí)，創(chuàng)面有綠色膿液、肉芽組織和創(chuàng)緣上皮受侵蝕、壞死組織增多等改變，應(yīng)作細(xì)菌學(xué)檢查。可用乙酸、苯氧乙醇、磺胺滅膿、磺胺嘧啶銀等濕敷或霜?jiǎng)┩坎�。③真菌感染（白色念珠菌、狀菌、毛霉菌等）發(fā)生于使用廣譜抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素等的重癥病人，創(chuàng)面較灰暗、有霉斑或顆粒、肉芽水腫蒼白、敷料民也可有霉斑，作真菌檢查可確定。創(chuàng)面選用大蒜液、碘甘油、制霉菌素、三苯甲咪唑（clotrimazol）等；同時(shí)須停用廣譜抗生素和激素。

較大的創(chuàng)面感染基本控制后，肉芽組織生長(zhǎng)良好，應(yīng)及時(shí)植皮促使創(chuàng)面愈合。

四.全身治療中度以上燒傷引起明顯的全身反應(yīng)，早期即可發(fā)生休克等。因此必須在傷后重視全身治療，已有休克等危象者更應(yīng)在處理創(chuàng)面前先著手治療。

（一）防治低血容量性休克主要方法是根據(jù)Ⅱ°、Ⅲ°燒傷面積，補(bǔ)液以維持有效血循環(huán)量。

1.早期補(bǔ)液的量和種類：國(guó)內(nèi)、外研究者對(duì)燒傷補(bǔ)液療法設(shè)計(jì)了各種方案（公式）。按此方案，一體重60kg燒傷Ⅱ°面積30％的病人，每一24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)液量應(yīng)為[60×30×1.5（額外丟失）]+2000（基礎(chǔ)需水量）=4700（ml），其中晶體液1800ml、膠體液900ml和葡萄糖液2000ml。第二個(gè)24小時(shí)應(yīng)補(bǔ)晶體液900ml、膠體液450ml和葡萄糖液2000ml（共3350ml）。晶體液首選平衡鹽液，因可避免高氯血癥和糾正部分酸中毒；其次選用等滲鹽水等。膠體液首選血漿，以補(bǔ)充滲出丟失的血漿蛋白；但血漿不易得，可用右旋糖酐、羥乙基淀粉等暫時(shí)代替；全血因含紅細(xì)胞，在燒傷后血濃縮時(shí)不相宜，但濃度燒傷損害多量紅細(xì)胞時(shí)則適用。

2.補(bǔ)液方法：由于燒傷后8小時(shí)內(nèi)滲出迅速使血容量減少，故第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量的1/2應(yīng)前8小時(shí)內(nèi)補(bǔ)入體內(nèi)，以后16小時(shí)內(nèi)補(bǔ)入其余1/2量。就擴(kuò)充血容量而論，靜脈補(bǔ)液比較口服補(bǔ)液確實(shí)有效。尤其對(duì)面積較大或（和）血壓降低者，需快速靜脈輸液。要建議有效的周圍或中心靜脈通路（穿刺、置管或切開）。對(duì)原有心、肺疾病者，又須防避過(guò)快輸液所引起的心力衰竭、肺水腫等。輸液種類開始選晶體液，利于改善微循環(huán)；輸入一定量（并非全部估計(jì)量）晶體液后，繼以一定量的膠體液和5％葡萄糖；然后重復(fù)這種順序。5％葡萄糖不應(yīng)過(guò)多或?qū)⒐烙?jì)量全部連續(xù)輸注，否則會(huì)明顯加重水腫。Ⅲ°燒傷面積超過(guò)10％或休克較深者，應(yīng)加輸碳酸氫鈉以糾正酸中毒、鹼化尿液�？诜�飲料（每dl含氯化鈉0.3g、碳酸氫鈉0.15g、或加少量糖、香料等），可以引起補(bǔ)液作用，但要防避引起急性胃擴(kuò)張。

以上為傷后48小時(shí)的補(bǔ)液方法。第3日起靜脈補(bǔ)液可減少或僅用口服補(bǔ)液，以維持體液平衡。

因?yàn)闊齻�病人的傷情和機(jī)體條件有差別，補(bǔ)液的效應(yīng)也不同，所以必須密切觀察具體情況，方能調(diào)節(jié)好補(bǔ)液方法。反映血容量不足的表現(xiàn)有：①口渴。②每小時(shí)尿量不足30ml（成人），比重高。③脈搏加快和血壓偏低（或脈壓減少）。④肢體淺靜脈和甲下毛細(xì)血管不易充盈。⑤煩躁不安。⑥中心靜脈壓偏低。較重的、尤其是并發(fā)休克的燒傷病人，需留置導(dǎo)尿管和中心靜脈導(dǎo)管以便監(jiān)測(cè)。此外，還需化驗(yàn)血紅蛋白和紅細(xì)胞比積、血pH和CO2結(jié)合力等。存在血容量不足表現(xiàn)時(shí)輸液應(yīng)較快，待表現(xiàn)好轉(zhuǎn)時(shí)輸液應(yīng)減慢，直至能口服飲料維持。有時(shí)快速輸液使血容量一時(shí)間過(guò)大（中心靜脈壓偏高），宜用利尿劑以減少心臟負(fù)荷。

（二）全身性感染的防治燒傷后的全身性感染，少數(shù)在早期可能與休克合并發(fā)生（稱暴發(fā)性膿毒血癥），后果極嚴(yán)重；其余是至組織水腫液回收階段（多在傷后48～72小時(shí)）較易發(fā)生；發(fā)焦痂分離或廣泛切痂時(shí)，又容易發(fā)生。實(shí)際是在創(chuàng)面未愈時(shí)細(xì)菌均有可能侵入血流。特別在機(jī)體抵抗力降低的情況下，如深度燒傷范圍大，白細(xì)胞和免疫功能降低，膿毒血癥容易發(fā)生。表現(xiàn)有：①體溫超過(guò)39℃或低于36.5℃。②創(chuàng)面萎陷，肉芽色暗無(wú)光澤，壞死組織增多，創(chuàng)緣炎癥反應(yīng)突然退縮，新上皮自溶等。③創(chuàng)面或健康皮膚處出現(xiàn)知斑點(diǎn)。④白細(xì)胞計(jì)數(shù)過(guò)高或過(guò)低。⑤煩躁不安、反應(yīng)淡漠等嗜睡等神志失常。⑥休克征象。⑦呼吸窘迫急促、腹脹等。

1.防治感染必須從認(rèn)真處理創(chuàng)面著手。否則，單純依賴注射抗生素難以有效。

2.選用抗生素①傷后早期宜用大劑量青霉素G注射，可合用棒酸或青霉烷砜（β內(nèi)酰酶抑制劑），對(duì)金黃色葡萄球菌和常見的混合感染有效。②創(chuàng)面明顯感染時(shí)常有為革蘭陽(yáng)性菌和陰性菌的混合感染，可選用氮芐青霉素、甲硝唑、紅霉素、林可霉素、頭飽噻吩、頭孢唑林等。③有綠膿桿菌感染時(shí)可選用羥芐青霉素、磺芐青霉素、頭孢磺啶、多粘菌素Ｂ等。選擇抗生素注射注意病人的肝、腎等功能狀態(tài)，以防大劑量用藥產(chǎn)生更多的副作用。

清熱解毒中藥多有抗菌效能，此類注射制劑如四季青、三棵針、“熱毒清”等也可選用。

3.免疫增強(qiáng)療法①傷后及時(shí)注射破傷風(fēng)抗毒血清。②對(duì)綠膿桿菌感染可用免疫球蛋白或免疫血漿、聯(lián)合綠膿相干菌素疫苗或聯(lián)合疫苗（含金黃色葡萄球菌）。③新鮮血漿可增強(qiáng)一般的免疫功能。其他經(jīng)生物學(xué)工程技術(shù)制造的免疫劑正在研究試用。

（三）營(yíng)養(yǎng)治療燒傷后機(jī)制消耗增加，與受累面積、濃度、感染等的程度相一致。而營(yíng)養(yǎng)不足可延遲創(chuàng)面愈合、降低免疫力、肌無(wú)力等，所以需要補(bǔ)充，已受到普遍重視。支持營(yíng)養(yǎng)可經(jīng)胃腸道和靜脈，盡可能用胃腸營(yíng)養(yǎng)法，因?yàn)榻咏�生理而并發(fā)癥較少。

因靜息能量消耗明顯增加，需要補(bǔ)充的總能量可達(dá)10500～1680kJ（2500～4000kcal），應(yīng)分別以碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪提供能量的50％、20％和30％。其中碳水化合物和脂肪應(yīng)逐漸增量，開始時(shí)稍低于需要量，以防形成血糖過(guò)高（導(dǎo)致昏迷）和血脂肪酸過(guò)多。氨基酸合劑中宜增加精氨酸、谷氨酸胺和支鏈氨基酸。營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)延續(xù)到創(chuàng)面愈合以后一段時(shí)間。

五.護(hù)理是燒傷治療中不可忽視的組成部分，精心護(hù)理能促使燒傷較順利治愈，減少并發(fā)癥和后遺癥，對(duì)中度以下燒傷者尤其重要。接治病人起就應(yīng)重視心理治療，消除其疑慮和恐懼，樹立信心和配合治療。要保持病床、用具和病室清潔。嚴(yán)格實(shí)施消毒滅菌工作和燒傷病室管理常規(guī)。根據(jù)具體病情制定護(hù)理計(jì)劃，要有重點(diǎn)。例如：對(duì)面部燒傷者，應(yīng)重視眼的護(hù)理、上呼吸道護(hù)理、口腔衛(wèi)生和飲食等；對(duì)四肢關(guān)節(jié)和手的燒傷，應(yīng)用夾板、繃帶保持適當(dāng)?shù)奈恢媒嵌�，以利后期功能恢�?fù)。注意病人體重變化，對(duì)體重迅速降低者要實(shí)施胃腸要素營(yíng)養(yǎng)或靜脈高（全）營(yíng)養(yǎng)。密切觀察創(chuàng)面和全身變化（如體溫、生命體征、液體出量和入量等），并詳細(xì)記錄作為調(diào)整治療的依據(jù)。

六.器官并發(fā)癥的防治預(yù)防燒傷后器官并發(fā)癥的基本方法，是及時(shí)糾正低血容量、迅速逆轉(zhuǎn)休克、以及預(yù)防或減輕感染。同時(shí)又要根據(jù)具體病情，著重維護(hù)某些器官的功能。例如：出現(xiàn)尿少、血紅蛋白或尿管型等，應(yīng)考慮血容量不足、溶血或其他腎損害因子等，采取增加灌注、利尿、使尿鹼化、停用損害腎的抗生素（如慶大霉素、多粘菌素）等措施。出現(xiàn)肺部感染、肺不張等，應(yīng)積極吸痰和祛痰、選用抗菌藥物、設(shè)法改善換氣功能和給氧等。