燒傷疤痕精講

只看該作者 · 發(fā)表于 2011-2-24 10:17:18

燒傷疤痕精講

燒傷：是火焰、開水、熱液、電流、電弧、化學物質(zhì)、冷凍、放射等對皮膚及皮下組織形成的損傷。

疤痕增生是燒傷嚴重的后遺癥，至于是否留疤同很多因素有關(guān)。最主要的原因是創(chuàng)傷的嚴重程度，其次與治療、感染、愈合的時間、手術(shù)時機、手術(shù)的方式、美容方式的處理、康復時機的選擇、康復方式的選擇、康復治療是否到位等直接相關(guān)。

另外統(tǒng)計資料顯示：疤痕增生與年齡、人種、是否疤痕體質(zhì)關(guān)系密切，30歲以下，有色人種有疤痕增生傾向，至于疤痕體質(zhì)的人則有自發(fā)的增生傾向。

原因不同的燒傷如硫酸燒傷、反復潰瘍的創(chuàng)面等疤痕增生很嚴重。

疤痕形成的原因

疤痕的形成的機制目前尚未完全清楚，一般認為疤痕的形成是由于機體炎癥反應，膠原的合成與降解不平衡、異常粘多糖的出現(xiàn)以及肌成纖維細胞的增生造成的。

疤痕是創(chuàng)傷愈合的必然產(chǎn)物，大自然中生物組織受損傷后的“愈合”，是生命起源以后，在長期的進化過程中有機體獲得的一種保護性代償能力，它對于維持個體的生存及物種的進化是十分必要的。根據(jù)細胞對損傷的反應，“愈合”有3種類型：

1.疤痕愈合。如心肌、骨骼肌、神經(jīng)、大腦愈合后形成所謂的“疤痕”。

2.“組織補充”（Tissue replacement）即受傷組織產(chǎn)生同一種細胞來補償失去的那部分細胞，如人的皮膚和胃腸道的上段。在生理情況下，伴隨著組織細胞的損傷�！敖M織補充”的過程實際上是不斷發(fā)生的。一定范圍內(nèi)的損傷可以激發(fā)并加速組織補充，但損傷超過一定限度，即以疤痕愈合來代替。

3.在低等動物中，還有一種復雜的“再生”愈合。即細胞受外傷激發(fā)后回到原始的非特異形式集中到受損傷部位再分化為完全愈合所需要的各種不同類型的細胞，使身體的單一組織或更復雜的具有多種組織的部位活器官完全復原。例如蜥蜴尾巴斷落后可以完全再生，海底章魚的觸手斷落也可以完全再生，河里的螃蟹、蝦子的肢體斷落后可以完全再生。但是到了高等動物這種“愈合”能力已經(jīng)消失。人和其他的哺乳動物一樣，切掉一個肢體是決不會再重新長出一個肢體來。

人體的皮膚損傷，如切口、創(chuàng)傷、燒傷后愈合，實際上同時存在上述的“組織補充”和“疤痕愈合”兩個過程，上皮細胞由正常皮膚邊緣向心性爬行生長，或由皮膚附屬器汗腺、毛囊的上皮，向心性向外擴展生長，最后完成創(chuàng)面上皮覆蓋。

燒傷疤痕的影響

燒傷疤痕的本質(zhì)是一種不具備正常皮膚組織結(jié)構(gòu)及生理功能的，失去正常組織活力的、異常的、不健全的組織。疤痕一但形成，嚴重者影響生長發(fā)育、關(guān)節(jié)功能。還會影響到正常的生活如瘙癢、疼痛、發(fā)熱、感覺異常、美容等，同時還會嚴重影響患者心理健康。尤其是大面積燒傷患者正常生活都不能自理。

疤痕的分類；

一、凹陷性疤痕
1、組織缺損性凹陷疤痕，主要見于組織感染致表皮缺損，皮下淺筋膜組織缺損�！　�

2、組織萎縮性凹陷疤痕，主要見于疤痕內(nèi)膠原物質(zhì)分解過度，形成疤痕凹陷�！　�

3、組織粘連性凹陷疤痕，形成原因是深度傷口中的疤痕組織與其下的淺筋膜、肌肉組織粘連形成的凹陷疤痕，有時可以看到疤痕伴隨面部表情等特定動作出現(xiàn)凹陷加深�！　�
4、組織攣縮性凹陷疤痕，主要由于皮膚組織不足，由疤痕組織代替皮膚組織使皮膚創(chuàng)面愈合，皮膚形成向心性牽拉靠攏，而疤痕組織的延展性不好形成寬大，緊繃的凹陷。　　
5、皮膚組織創(chuàng)口愈合對位不良性凹陷疤痕，由于創(chuàng)面愈合過程中，疤痕兩側(cè)皮膚縫合對位不良，形成高低落差而導致的凹陷疤痕，也有少量疤痕是創(chuàng)口縫合后，由于過度運動導致皮膚錯位形成凹陷，常見于面部、頰部、顴骨部位。
二、高于皮膚表面的凸起性疤痕
1、增生性疤痕
此類疤痕形成機制主要是創(chuàng)口愈合過程中，膠原蛋白的合成代謝超常持續(xù)進行，超過分解代謝的速度，在相當長的時間內(nèi)，大量形成膠原纖維所致。臨床表現(xiàn)為凸出皮膚表面的，形狀不規(guī)則，高低不平，潮紅充血，質(zhì)地堅實的疤痕�！　�

2、疤痕疙瘩
疤痕疙瘩是以具有持續(xù)性強大增生力為特點的疤痕。因長出現(xiàn)向四周健全皮膚呈蟹足樣浸潤的形象，故又名蟹足腫。疤痕疙瘩多見于30歲以下青壯年，正處于皮膚張力、代謝旺盛、激素分泌活躍時期的年齡。外型上分型：（1）腫瘤型，疤痕凸起顯著，頂部較基質(zhì)膨大而形成如菌狀，表面有皺紋、褶皺或呈結(jié)節(jié)狀。（2）浸潤型，疤痕較為扁平，成匍匐狀向四周臨近皮膚擴張浸潤，邊緣不規(guī)則。次型較腫瘤型更強。疤痕疙瘩主要由大量致密的較粗的并呈旋渦狀不規(guī)則排列的膠原纖維束所構(gòu)成。疤痕疙瘩的好發(fā)部位有耳廓、耳垂、下頜角、胸骨柄、肩部三角肌區(qū)、肩胛骨背部。
3、皮膚贅狀疤痕和橋狀疤痕
疤痕兩端以蒂與四周的皮膚相連，下有通道與基質(zhì)分離，其狀似橋，稱為橋狀疤痕，常與狀似垂贅樣的贅狀疤痕出現(xiàn)在同一部位。多見于眼瞼、顳部、下頜等部位的皮膚，一般均為多發(fā)。疤痕雖較短小，也很少伴有功能影響，但高低起伏，凸凹不平，有礙美觀，且因難于清洗保持潔凈，易于引起感染。
形成的原因常由于皮膚組織的化膿性或特異性感染，形成皮下前行擴展的腔隙。自發(fā)多處破潰，或經(jīng)幾個切口引流后，潛行腔隙訂房的皮下創(chuàng)面與腔隙的基質(zhì)創(chuàng)面，各自在不同的時間內(nèi)先后愈合所致。
4、攣縮凸起性疤痕
由于皮膚組織缺少，疤痕產(chǎn)生后回縮導致疤痕在長軸上縮短，因而引起的凸起性疤痕，臨床特點疤痕表面堅硬，疤痕內(nèi)部缺少纖維組織、膠原物質(zhì)觸診時有空洞感。疤痕表面光亮，凸起，多呈白亮色。
5、皮下脂肪淺筋膜疝出凸起性疤痕
形成的原因：主要由于皮膚、疤痕表皮組織缺損，因其中彈力纖維、網(wǎng)狀纖維的缺乏薄弱，疤痕下的淺筋膜、脂肪組織向疤痕方向外疝。臨床表現(xiàn)，無自主癥狀，主要是外觀上疤痕表面光亮，在疤痕邊界內(nèi)輕度凸起，臨床上封閉治療無效。

6、皮下腫物、異物支撐或皮下組織增生凸起性疤痕
三、與皮膚組織相平的疤痕
1、表面粗糙的扁平性疤痕，主要見于皮膚真皮乳頭層以上的創(chuàng)傷，如：淺Ⅱ度燒燙傷。疤痕表面可見規(guī)則性的圓點凹陷，形似月球表面，常常伴有色素脫失和色素沉著現(xiàn)象。
2、表面光亮性扁平疤痕，主要見于手術(shù)、燒傷、燙傷后皮膚組織全層缺失愈合后的傷口。疤痕表面光亮，與皮膚相平。
四、蹼狀疤痕
疤痕呈蹼狀，形似鴨蹼，此類疤痕多發(fā)生于關(guān)節(jié)部位的屈側(cè)，也可見于官腔狀臟器在表面的開口部位，如口角、鼻孔、尿道口、陰道口。蹼狀疤痕其實是攣縮疤痕在特殊部位的特有表現(xiàn)。

五、色素性疤痕
1、異物性色素沉著
主要由灰塵、染料因外因浸入到皮膚真皮層以下并殘留形成的顏色改變，顏色多與進入皮下的異物的顏色相接近。
2、血液細胞氧化形成的色素沉著
創(chuàng)口受傷時，毛細血管中的血液細胞進入創(chuàng)口內(nèi)，血液中的Fe²+離子與空氣中的氧氣發(fā)生氧化反應變成Fe³離子，疤痕呈現(xiàn)黃色或紅褐色改變改變。
　　　
　　

3、色素過度合成性色素沉著
皮膚組織受到創(chuàng)傷后，疤痕周邊的健康皮膚為防御外界刺激主動產(chǎn)生大量的黑色素顆粒細胞抵抗紫外線、化學物質(zhì)而產(chǎn)生的色素沉著。
4、色素變異性色素沉著
燒傷后皮膚對外釋放致炎因子、血細胞中的鐵離子氧化、色素合成加劇，蛋白質(zhì)變性而導致的一種復雜的色素改變，疤痕通常成黃褐色、褐色、紅褐色等。
5、炎癥性色素沉著
主要是皮膚發(fā)炎，病損區(qū)毛細血管擴張，釋放致炎因子形成的紅色色素沉著。
6、藥敏性色素沉著
因使用藥品不當導致的一種色素沉著性疾病。
7、血瘀型色素沉著
主要因淤血引起，

8、色素脫失

主要是燒傷后色素代謝障礙所至。

六疤痕癌

形成的原因為：先是在燒傷瘢痕處因損傷出現(xiàn)潰瘍，或先為小丘疹，發(fā)癢，增大成潰瘍，長期不愈；繼而出現(xiàn)表皮增生－假性上皮瘤樣增生－癌變的移位過程。

燒傷急救預防疤痕

1、越早越好，十秒以內(nèi)否則，只能起到止痛作用。就近取水，或跳進水池、水塘里。

2、若無生命危險，沖洗時間一般要持續(xù)20分鐘左右。

3、沖洗時宜用冷水。冷水沖洗可加速散熱，減少損害，并可使局部血管收縮，減少毒物吸收。

4、頭面部燒傷時應注意眼的沖洗。

5、若病人處于休克狀態(tài)，沖洗應從簡從速。

6、硫酸等化學物質(zhì)遇水產(chǎn)熱可加重局部損傷，故主張沖洗前用紙、毛巾或抹布等將體表酸液擦去，然后再用水沖洗。但若因?qū)ふ也牧匣蜃屑毑潦枚诱`時間，則得不償失。

7、洗后一般不用中和劑，必要時可用2%碳酸氫鈉、2.5%氫氧化鎂或肥皂水處理創(chuàng)面，之后仍宜用大量清水沖洗。緊急處理后，應及時送醫(yī)院就診。盛過酸的瓶子不要扔掉，應一同攜帶去醫(yī)院，醫(yī)生可憑殘液確定酸的性質(zhì)、濃度等，從而有助于治療。

總的原則是盡量減輕燒傷預防疤痕增生。

燒傷疤痕康復治療

凡是影響美觀和人身體正常功能的瘢痕都需要治療。比如前面提到的線狀、蹼狀、贅狀、橋狀、凹陷性、萎縮性、增生性、攣縮性、不穩(wěn)定性、疼痛性等瘢痕都可以在醫(yī)生的指導下，選擇適當?shù)闹委�，使瘢痕局部的外觀和功能得到改善。

瘢痕治療的方法非常多，在醫(yī)學上一般分為非手術(shù)治療、手術(shù)治療、綜合治療。

非手術(shù)治療包括：壓力、藥物、航天冷凝、色素氧化還原、放血、放射、激光、物理、中藥、運動、同位素、康復等治療方法。

手術(shù)治療包括：瘢痕切除、分次切除、改型縫合，皮瓣、多形改良皮瓣、切除后游離植皮、或其它組織移植、游離皮瓣、改良皮膚擴、磨削、微晶磨削等等。

疤痕康復注意事項

1、皮膚清潔衛(wèi)生要注意。在燒傷創(chuàng)面剛愈合時，仍有少量分泌物和藥痂，此時細菌容易快速繁殖，加上表皮薄嫩，結(jié)構(gòu)和功能都不完善，因此很容易發(fā)生感染、破潰。在燒傷疤痕康復期間，可使用中性清潔劑進行清洗，清洗后使用抗疤痕藥物等治療。

2、要避免過度磨擦和過度活動。這是由于疤痕表皮結(jié)構(gòu)和功能不完善，使表皮較易受到損害，一些不恰當?shù)闹委熆赡芗又負p傷。在應用抗疤痕藥物時，不宜過度用力按摩，也不宜過長時間按摩，這樣會造成表皮與纖維板層分離形成水皰或血皰，關(guān)節(jié)部位過度活動，同樣會導致表皮松動分離，起水皰。

3、如果是下肢燒傷，不宜過早下地活動.這是由于下肢靜脈回流受阻易導致水泡形成，疤痕表皮薄弱，而其下血管結(jié)構(gòu)及功能又不完善，不能抵抗重力的內(nèi)壓，而在站立時下肢創(chuàng)面會因毛細血管破裂而發(fā)紫，甚至出血，這樣會加重疤痕增生，不利于燒傷疤痕康復。因此不宜過早下地活動，比較適宜的時機一般在3個月左右。并且在下地前最好使用壓力套保護，這樣可減輕疤痕充血。

4、對于水皰應及時引流，避免感染形成潰瘍。燒傷疤痕康復時，新生表皮由于各種刺激，易發(fā)生松動，形成水皰，而出現(xiàn)水皰后若不及時正確處理，往往發(fā)生感染，形成潰瘍。一般應在水皰消退潰瘍愈合后再實施抗疤痕治療。

綜合治療

手術(shù)后加上非手術(shù)、藥物、放射線或同位素治療，體育與物理療法，藥物與物理療法等。

燒傷可形成各種不同類型的疤痕，疤痕種類不同治療方法不一樣，往往治療一種疤痕又需結(jié)合多種方法進行治療。治療前一定要明確診斷，靈活運用這些方法才能取得很好的效果，千萬不可草率行事，

燒傷疤痕皮膚的護理

1、愈合后的皮膚經(jīng)常用溫水（水溫38℃～39℃）浸浴，以柔軟的毛巾涂以中性肥皂輕拭疤痕，去除皮屑，但需注意不損傷表皮。

2、.涂抹祛疤軟膏，保持疤痕滋潤，抑制疤痕生長。

3、創(chuàng)面起水泡隨時處理愈合后再用藥，注意功能鍛煉，24小時堅持加壓包扎同時注意壓力有效。

點陣激光治療

　　激光具有單色性強，方向性強，能量密度大，相干性好的四大特征，它是一種不同于其它醫(yī)用光

　　用于醫(yī)學領(lǐng)域的激光器種類很多，但目前可以用于治療瘢痕的激光不多。它主要是通過激光本身所具有的燒灼、汽化、切割、凝固及散焦射照等特有技術(shù)，通過直接改變激光器的輸出功率或?qū)τ诰劢沟募す馐{(diào)整，使其用不同的特質(zhì)治療不同的瘢痕。

　　激光治療瘢痕的方法適用于沒有明顯功能障礙的扁平瘢痕，燒傷愈合合后遺留的散在大小不等、高低不平的凹陷性瘢痕，橋狀、贅狀瘢痕，也可用于治療增生性瘢痕

由于應用激光技術(shù)治療瘢痕要求醫(yī)生必須充分了解各種激光器的功能、使用方法及適應征，并能熟練掌握儀器的*作方法，同時還要求有嚴密、有效的防護措施，因此在準備接受激光治療之前應慎重了解、選擇，并仔細詢問治療中、治療后可能出現(xiàn)的問題，不可以草率做出決定。

　　激光治療瘢痕，如果應用得當，一般不會出現(xiàn)危險，極個別有可能局部出現(xiàn)形成瘢痕、色素沉著的并發(fā)癥，這多與治療深度掌握不當所致。激光治療后也需口服3天抗菌素，治療范圍較大患者應延長服藥時間。創(chuàng)面結(jié)痂后不要強行去除，等待自然脫落，脫痂后避免陽光暴曬和風沙刺激。

瘢痕的藥物治療

　　治療瘢痕的藥物很多，目前臨床最常用的是瘢痕局部直接使用類固醇類藥物，用藥途徑主要是瘢痕局部注射或配制成霜、膏，涂抹、貼敷。適用于增生性瘢痕及瘢痕疙瘩，效果明顯。由于藥物本身效應，或注射劑量過大，方法不正確，患者的敏感性不同，用藥后有可能出現(xiàn)局部或全身的副作用，比如：局部毛細血管擴張，色素沉著、脫失，女性月經(jīng)紊亂等。上述副作用停藥后可在1－6月內(nèi)消失

瘢痕的放射療法

　　放射線可以穿透人體組織，當它照射到瘢痕組織后，其輻射能量向組織傳遞，使瘢痕造成物理和化學損傷，從而抑制、破壞瘢痕的生長，達到治療瘢痕的目的。放射線作為一種治療方法，已經(jīng)應用了近一個世紀。早期應用穿透力較強的的X射線對瘢痕疙瘩直接照射，但作用緩慢，副作用大，目前已改進為瘢痕疙瘩或增生性瘢痕切除后再應用只照射淺層的β射線照射，縮短了治療時間，也大大降低了副作用。

　　放射療法適用于異常瘢痕的治療，通常作為手術(shù)后預防復發(fā)的輔助療法。治療過程中對全身幾乎沒有不良影響，個別患者照射后局部有輕微反應，停止治療后多可恢復。

瘢痕的冷凍療法

　比較先進的方法是航天冷凝祛疤技術(shù)該技術(shù)就是采用水在液態(tài)時的冷脹熱縮的物理原理超低溫下人體細胞生物化學的特殊原理將疤痕體內(nèi)的疤痕纖維過度伸展爆破斷裂產(chǎn)生特殊化學變化致使疤痕纖維細胞壞死的一種治療方法。其主要原理如下：

1）冷凝爆破產(chǎn)生冷凍時，細胞內(nèi)外冰晶形成和冰晶的機械損傷。冷凍后的融化，特別是緩慢自然融化可使細胞內(nèi)的小冰晶聚集成大冰晶，使細胞遭到破壞。常溫狀態(tài)下，水的密度是1.0*10³千克/米³，同等質(zhì)量的誰轉(zhuǎn)化成冰的時候，密度變?yōu)?.9*10³千克/米³，水的體積就急劇膨脹直至將容器脹破。放在玻璃杯中的水完全結(jié)冰后，玻璃杯就會脹破就是這個原理。
2）冷凝爆破產(chǎn)生冷凍時，細胞外液逐漸濃縮，引起細胞內(nèi)外滲透壓差異，細胞內(nèi)液外滲而致細胞脫水和皺縮。
3）細胞脫水、皺縮又可使電解質(zhì)濃度升高，酶的活力亦受冷凍干擾，促使細胞中毒和損傷。
4）冷凝爆破產(chǎn)生冷凍時，細胞 PH值降低，偏酸性，加劇了蛋白質(zhì)變性。
5）冷凝爆破產(chǎn)生冷凍能引起膜脂蛋白變性，從而使細胞膜破裂。

冷凍療法適用于：增生性疤痕、疤痕疙瘩、部分攣縮性疤痕。
瘢痕的壓力療法

彈性織物對瘢痕部位實施持續(xù)壓迫而達到預防瘢痕增生和治療增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的辦法，稱為壓力療法。此方法簡便易行，幾乎沒有副作用，也可以作為藥物、放射等治療的輔助治療，這樣可以減少放療或用藥劑量及降低復發(fā)率。這種方法適用于較大面積的增生性瘢痕或不適于放療、局部藥物治療的患者。加壓治療皮膚瘢痕已有150多年的歷史，作用原理主要是通過壓力，使瘢痕內(nèi)血管管腔變窄，血流減少，造成瘢痕內(nèi)組織缺少營養(yǎng)，瘢痕組織的增生受到明顯的抑制，而達到治療瘢痕的目的。

壓力療法要注意壓力要到位1個大氣壓及長時間堅持，否則達不到療效。

康復治療在瘢痕治療中的意義

　　治療瘢痕的康復治療也被稱為康復訓練，主要包括物理治療法，醫(yī)療運動療法和加壓療法。適當、適時、正確的康復訓練可以通過全身神經(jīng)和體液的調(diào)節(jié)，改善呼吸、循環(huán)、消化、代謝等系統(tǒng)的功能，提高患者的情緒，這對由于嚴重的、大面積的瘢痕形成導致毀容、功能障礙，影響正常的工作和日常生活，以至引起患者的心理失衡、精神抑郁的患者，也不失為重要的手段。它不僅可以軟化瘢痕，同時調(diào)節(jié)人體的生理機能，恢復人體素質(zhì)，包括肌肉的力量，運動的耐力，關(guān)節(jié)活動的靈活性，機體的反應及平衡協(xié)調(diào)能力。也可以通過運動調(diào)節(jié)患者的心態(tài)，樹立積極向上、戰(zhàn)勝疾病的信心。

物理療法在瘢痕治療中的作用

　　物理療法是利用自然的和人工的各種物理因素，如電、光、聲、冷和熱等作用于瘢痕組織，對其進行治療的方法，簡稱理療。包括：電療，光療，水療，熱療，超聲療法等等。在創(chuàng)傷愈合、瘢痕恢復和瘢痕治療過程中，可以根據(jù)需要選擇恰當?shù)奈锢懑煼▽︻A防瘢痕的形成，軟化已經(jīng)形成的瘢痕，促進瘢痕治療，比如減輕局部的緊縮、牽拉、干燥、痛、癢等癥狀，改善局部功能有很好的效果。

手術(shù)處理

總述

　　功能部位的瘢痕攣縮增生后，會引起功能障礙，需行手術(shù)治療。

　　皮膚磨削法：適用于燒傷后遺留下的凹陷性小瘢痕，其原理是將小盤狀瘢痕四周的正常皮膚磨薄，使之看上去變淺；一般常需進行二到三次手術(shù)方可見到明顯效果，每次間隔三至六個月。

　　瘢痕切除縫縮法：凹陷性疲痕較窄或面積較小，所在部位又不影響面部五官時可采用瘢痕切除縫合或分期切除縫合法，橋式或贅狀疲痕一般也較小可直接切除縫合，由于采用美容縫線，術(shù)后僅遺有細小痕跡。對于面積較大或切除瘢痕后皮膚有缺損創(chuàng)面不能直接縫合的情況，還可采用皮膚、皮瓣移植，皮膚擴張等方法進行修復。

皮膚擴張器法

　　對于頭、面部或關(guān)節(jié)處的疤痕，現(xiàn)在比較新式的方法是改良皮膚擴張法。復具體作法是：在瘢痕旁正常皮膚處通過小的切口放置適當容積的擴張器每周由醫(yī)生注入一定量的生理鹽水，使擴張器逐漸擴張，通常需要二至三個月的時間，把正常皮膚擴張到能夠覆蓋疲痕皮膚后，即可切除疤痕，并將經(jīng)擴張的皮膚覆蓋于創(chuàng)面并仔細縫合，可將瘢痕減至最小程度。

　　皮片移植法：皮片是指一塊單純皮膚，或不含皮下脂肪組織的皮膚。由身體某一部位取皮片移植于另一部位，稱為皮片移植術(shù)。供皮的部位稱為供皮區(qū)，受皮的部位稱為受皮區(qū)。皮片的分類和特點：臨床常用的皮片分為表層皮片、中厚皮片和全厚皮片三類。

　　1、表層皮片（也稱刃厚皮片）：刃厚皮包括表皮層和極少的真皮乳頭層，是最薄的皮片。它的主要優(yōu)點是生活力強，能較長時間地依靠血漿滲透維持生存，故在血運不良的創(chuàng)面或有輕度感染的肉芽創(chuàng)面上均易成活。同時，表層皮片切取容易，供皮區(qū)不受限制，且在同一供皮區(qū)可以反復切取，供皮區(qū)愈合迅速，不遺留瘢痕，尤以頭皮最為理想。但其缺點是質(zhì)地脆弱，缺乏彈性，不耐磨壓。后期皺縮，色澤深暗，外形不佳。

2、全厚皮片　全厚皮片為最厚的皮片，包括表皮和真皮的全層。全厚皮片因為富有真皮層內(nèi)的彈力纖維、腺體和毛細血管等組織結(jié)構(gòu)，其優(yōu)點為成活后收縮少，色澤好，堅固柔韌，能耐磨壓和負重。但全厚皮片僅能在新鮮創(chuàng)面生長，且手術(shù)操作復雜，要求較高，供皮區(qū)又不能自行愈合，倘若不能直接縫合時，尚需另取非全厚皮片覆蓋閉合，因此在使用面積上常受限制。近年來，有超過全厚皮片、包含真皮下血管網(wǎng)皮片移植的實驗研究和臨床應用報告。 3、中厚皮片　中厚皮片包括表皮和部分真皮；依據(jù)包含真皮多少不同，又分為厚，薄兩種。中厚皮片的厚度界于全厚和表層皮片之間，兼有兩者的優(yōu)點，易于成活，功能較好，應用范圍廣泛，為成形術(shù)中最常使用的皮片。但在供皮區(qū)常有增厚的瘢痕遺留，是其缺點。　皮膚層次表層皮片主要用于閉合創(chuàng)面。如三度燒傷創(chuàng)面，即可用表層皮片消滅創(chuàng)面；也可用于閉合血運極差以及細菌感染的創(chuàng)面等。此外，口腔、鼻腔手術(shù)創(chuàng)面也需要用此種皮片修復。

皮瓣移植法

　　（一）皮瓣主要應用：1、修復有肌腱、骨、關(guān)節(jié)　、大血管、神經(jīng)干等組織裸露的新鮮創(chuàng)面或陳舊性創(chuàng)傷。對有深部組織（肌腱、大血管、神經(jīng)）缺損或外露的創(chuàng)面，不穩(wěn)定疤痕緊貼骨面或合并有潰瘍的瘢痕，為了加強局部軟組織的厚度，或為后期進行肌腱、神經(jīng)、骨、關(guān)節(jié)等組織的修復，都應該施行皮瓣修復。2、器官再造如鼻、唇、眼瞼、眉毛、耳、陰莖、手指的再造皆以皮瓣為基礎(chǔ)，再配合其他支持組織（如軟骨、骨、筋膜等）的移植。3、洞穿性缺損的修復如面頰部洞穿性缺損，除制作襯里外亦常需要具有豐富血運的皮瓣覆蓋。此外鼻梁、上腭等處的洞穿性缺損，陰道膀胱瘺或直腸瘺的修復亦須按照洞穿性缺損的治療原則施行手術(shù)，包括襯里組織和覆蓋組織兩部分。4、增強局部血運改善營養(yǎng)狀態(tài)如放射性潰瘍，褥瘡等，局部營養(yǎng)貧乏，傷口很難愈合，通過皮瓣輸送血液，改善局部營養(yǎng)狀態(tài)，因而這種皮瓣最好是局部軸型皮瓣或島狀皮瓣，且不需作斷蒂手術(shù)，這樣不僅可以保持修復區(qū)的良好血供，并可望有較好的感覺恢復。（二）缺損的判斷：首先搞清缺損處的傷情，包括①部位，②形狀，③大小，④有無嚴重攣縮情況，⑤周圍的皮膚條件，⑥創(chuàng)基條件等，并針對上述情況選擇適當?shù)墓┢ぐ陞^(qū)，如頸前及關(guān)節(jié)部位若有攣縮，瘢痕松解后的缺損區(qū)將可能增長數(shù)位，必須充分估計，此時可用健側(cè)或健康人相同部位的大小作預測。以減少設計上的誤差。

　　（三）供皮瓣區(qū)與皮瓣類型的選擇：選擇的原則大致有以下幾點：

　　1．選擇皮膚質(zhì)地、顏色近似的部位為供皮瓣區(qū)；

　　2．以局部、鄰近皮瓣，安全簡便的方案為首選；

　　3．應盡可能避免不必要的“延遲”及間接轉(zhuǎn)移；

　　4．皮瓣設計面積大小，應比經(jīng)切除疤痕松解后的實際創(chuàng)面還要大20％左右；

　　5．應盡量多選用血運豐富的軸型皮瓣或島狀皮瓣移植。

　　（四）逆行設計：逆行設計或“剪裁試樣”是皮瓣設計必不可少的步驟，其大致程序如下：

　　1．先在供皮瓣區(qū)繪出缺損區(qū)所需皮瓣大小，形態(tài)及蒂的長度；

　　2．用紙（或布）按上述圖形剪成模擬的皮瓣；

　　3．再將蒂部固定于供皮瓣區(qū)，將紙型（或布型）掀起、試行轉(zhuǎn)移一次，視其是否能比較松弛的將缺損區(qū)覆蓋，如此在病床上根據(jù)病人的實際情況和可以耐受的體位，模擬比試的設計方法叫逆行設計，也叫皮瓣逆轉(zhuǎn)設計法，它是防止設計脫離實際情況行之有效的措施，在手術(shù)前討論時是不可忽視和省略的，因為只有通過這種逆行設計才能檢驗我們所設計的皮瓣，其具體大小，位置、形狀能否與缺損區(qū)吻合，病人對這種體位能否耐受�！�

（五）皮瓣的形成：皮瓣形成時應注意皮瓣的血液循環(huán)，皮瓣形成后早期的營養(yǎng)供應主要依靠蒂部血液循環(huán)供應，以維持其活力。任意皮瓣長與寬的比例一般不宜超過2：1，在面頸部由于血液循環(huán)良好，長寬比例可略為增至2．5～3：1，超過一定的比例皮瓣遠端即可出現(xiàn)血運障礙或壞死，設計皮瓣時還應使蒂部略寬，并循環(huán)主要血管的走行方向，以保證血液循環(huán)。近年來對皮膚的血管結(jié)構(gòu)研究逐步深入，將皮膚動脈繪制成一模式圖可供形成皮瓣時掌握層次的參考。皮瓣的動脈供應固然重要，但其靜脈回流亦不可忽視，如果靜脈回流不佳時，則皮瓣腫脹或起水泡并變?yōu)榘底仙�，最后由于嚴重組織腫脹壓迫動脈，使血流完全阻斷，皮瓣壞死。滋養(yǎng)皮瓣的主要血管在皮瓣深層組織中，大型皮瓣分離時須包括深筋膜，以保護在皮下脂肪深面的血管網(wǎng)。如果感到皮瓣太厚影響修復后的局部功能或外貌時，可在皮瓣轉(zhuǎn)移成活3～6月后，再分次將脂肪切除（即去脂術(shù))

疤痕是世界難題，隨著科學技術(shù)的發(fā)展新的藥品、儀器、技術(shù)不斷涌現(xiàn)，如co2激光、點陣激光、超脈沖激光、復合中藥、航天冷凝、色素氧化還原、放血治療等。鄰床治療有了很大提高。但有兩點應該知道。第一，現(xiàn)有的醫(yī)療水平無論是何種疲痕一旦形成后，均不能變回正常皮膚：即大疤能做小，小疤不能做沒；第二，疲痕的治療是一個系統(tǒng)工程，不同的瘢痕，需要采用不同的治療方法綜合治療才能達到平復疤痕接近正常皮膚。要想根治疤痕還需要在干細胞、基因?qū)W、組織工程學等方面取得更大的突破，所以對戰(zhàn)斗在祛疤領(lǐng)域的戰(zhàn)士來說任重而到遠。我相信不久的將來疤痕難關(guān)一定會攻克。

陳先明

2011.2.25