瘢痕疙瘩是怎么回事你了解嗎？

　　瘢痕疙瘩是皮膚組織在燒傷或輕微損傷后機體修復過程中結締組織異常增生所形成的腫塊,其特點是瘢痕范圍超過原皮損區(qū)域且向周邊正常組織浸潤,在早期常伴有明顯的炎性浸潤帶,因此又稱為瘢痕瘤.它的治療一直是臨床上的難點.

　　1、歷史
　　1806年，Alibert 借取希臘“蟹足腫”(crab claw)的形象創(chuàng)建了“瘢痕疙瘩”(keloid)這個名詞。Cosman等在1961年首次系統(tǒng)復習了有關瘢痕疙瘩的資料，具體描述了瘢痕疙瘩的表現(xiàn)特征和治療方法。此后，Mancini和Peacock等詳細描述了瘢痕疙瘩與增生性瘢痕的差別。

　　2、瘢痕疙瘩與增生性瘢痕
　　瘢痕疙瘩(keloid,K)與增生性瘢痕(hypertrophic scar,HS)的臨床表現(xiàn)及組織化學特性不同。HS的病變只局限于原損傷區(qū)，而K可侵及周邊的正常真皮組織。HS一般在傷口愈合后4周內(nèi)出現(xiàn)，經(jīng)過數(shù)月或更長時間的增生，然后出現(xiàn)平息甚至萎縮。而K可先表現(xiàn)為HS樣特性，然后呈現(xiàn)為瘢痕疙瘩的特性。兩者雖然都有密集的成纖維細胞(fibroblast,FB),但瘢痕疙瘩的成纖維細胞(KFB)有更高的增殖率，其膠原纖維較為粗大而厚實，而且呈明顯的波浪形，走向紊亂;而HS的膠原纖維則相對與皮面平行。

　　3、發(fā)病機制
　　3.1 生長因子的改變:瘢痕疙瘩的發(fā)生發(fā)展，被認為與生長因子活性的增強(轉移生長因子-β，TGF-β;血小板源生長因子，PDGF)及細胞外基質(纖維連接蛋白、透明質酸、雙聚糖)的改變有關。

　　3.2 生長因子的差別:轉移生長因子-β(TGF-β )、血小板源生長因子(PDGF)在傷口愈合過程中都會產(chǎn)生，但在K中兩者表達都異常增多。瘢痕疙瘩成纖維細胞(KFB)對TGF-β反應敏感，在K的增殖區(qū)和膠原沉積區(qū)，TGF-β的量明顯升高。而且在KFB中，PDGF受體和TGF-β的協(xié)同效應呈4～5倍的增強。

　　3.3細胞外基質的差異:細胞外基質能調節(jié)生長因子的生物活性。K的細胞外基質呈現(xiàn)異常，其中纖維連接蛋白(FN)和雙聚糖的含量增多，而透明質酸則減少。FN和透明質酸在傷口愈合中為正常蛋白表達。在K中，它們功能調節(jié)障礙歸因于纖維表型的異常。雙聚糖(biglycan)和decorin是蛋白聚糖，它們與膠原纖維結合能影響膠原的結構。K產(chǎn)生的這些異常蛋白聚糖使細胞外基質與膠原的結構發(fā)生異常改變。

　　至于為什么K的生長因子會出現(xiàn)異常，對此有三種解釋：①上皮-基質的相互關系可能與K發(fā)生有關;②使成人已失活的胚胎細胞的增殖通道在瘢痕疙瘩中被激活;③在瘢痕疙瘩中，低氧可以引發(fā)血管生長因子的釋放，促進內(nèi)皮細胞增殖，并使成纖維細胞產(chǎn)生更多膠原。

　　3.4膠原更新學說:膠原代謝的失調，使K中有大量膠原沉積。光鏡、電鏡下顯示，K中有大量膠原，排列紊亂，膠原束粗厚，呈明顯的波浪形，并且有標志性的“膠原結節(jié)”。在K中，I、III型膠原的比值明顯增高。膠原主要產(chǎn)自成纖維細胞和內(nèi)皮細胞，而KFB有更強的原產(chǎn)生膠原能力，膠原酶抑制劑，α-球蛋白(α-globuling)和纖維蛋白溶酶原(plasminogen)活性抑制劑 -1，在K中都升高，而降解膠原的酶則減少。

　　3.5張力學說:
　　機械張力可影響成纖維細胞的增殖，促進膠原的合成。在體外和活體的研究證實，張力不僅促進膠原產(chǎn)生，而且影響膠原的結構和排列，并影響真皮的重塑。已經(jīng)證實，平行于皮紋的切口很少引發(fā)瘢痕，在關節(jié)處的切口常有瘢痕增生。老年人較少發(fā)生瘢痕是由于其皮膚松弛張力小的緣故。張力作用在增生性瘢痕形成中的作用比瘢痕疙瘩更明顯。

　　3.6 遺傳性免疫功能異常學說:
　　K易發(fā)生于深膚色人種，并有家族史，是多基因遺傳型。一些研究表明，在K者中，常為A型血者，并有人白細胞抗原B14、B21、BW35、DR5和DQW3存在。瘢痕疙瘩患者常有高過敏病史，血中免疫球蛋白E升高。

　　3.7皮質腺反應學說:
　　真皮受損后，毛囊皮脂腺單位與體循環(huán)接觸，于是引發(fā)對T淋巴細胞的免疫反應。細胞因子白介素、TGF-β釋放，刺激肥大細胞的趨化性，并促進FB的膠原產(chǎn)生。隨著K的擴展，毛囊皮脂腺單位的邊界被破壞，病情更加惡化。

　　瘢痕疙瘩好發(fā)于皮脂腺多的部位，如胸部、肩部及恥骨上區(qū)。而皮脂腺缺少部位如手掌和足跖部則很少發(fā)生K。同樣，也可以解釋為什么瘢痕疙瘩不發(fā)生在動物身上而只見于人類。放射治療與激素對K產(chǎn)生療效，前者與減少皮脂腺的分泌物有關，而后者與抑制皮脂腺功能有關。據(jù)此，如手術前切除毛囊皮脂腺單位，有可能防止瘢痕疙瘩的發(fā)生。

　　4、治療
　　4.1 皮質激素:
　　去炎松-A病損內(nèi)注射是目前最有效的療法，已被廣泛地應用于瘢痕疙瘩的治療。10mg/ml的去炎松-A注于K內(nèi)，可產(chǎn)生療效。其作用是可抑制正常的和瘢痕疙瘩的成纖維細胞的增殖，抑制膠原的合成，增加膠原酶的產(chǎn)生，減少膠原酶抑制劑的產(chǎn)生，引起膠原超微結構的改變，并使膠原纖維的排列有序，還能使K中特征性的膠原結節(jié)降解。

　　4.2 手術切除:
　　瘢痕疙瘩單純切除的復發(fā)率高達40％～100％，用次切除法(瘢痕疙瘩范圍內(nèi))加上皮下潛性分離法，由于減少刺激膠原的操作，則減少了復發(fā)率。K切除后如果能行皮下縫合，減輕皮膚縫線的張力，可以降低復發(fā)率，采用單股絲線，同于減輕炎性反應，可減少復發(fā)。術后早期拆縫線也可以減少復發(fā)率。

　　4.3放射治療:
　　放射治療作為手術切除后的輔助療法，其有效率可達65％～99％。采用術后即開始放療的方法，分次照射，總劑量為10～15Gy。放射治療可直接損傷成纖維細胞，影響膠原的結構及膠原纖維的排列。體外研究查明，放療可以促使KFB凋亡。術后早期開始放射治療并不會引起傷口裂開。

　　4.4硅凝膠:
　　硅凝膠膜對瘢痕疙瘩有一定療效，可單獨貼敷，也可用于切除K后的傷口。使用時要求每天持續(xù)貼敷12h以上，最好24h持續(xù)貼敷，除了每天清洗局部的時間外，治療應持續(xù)術后4～6個月。硅凝膠的作用機制是作為一種不可通透的膜，使皮膚保持于水化狀態(tài)，發(fā)揮類似正常皮膚角質層的功能。使用硅凝膠膜，局部可引起潮濕、皮疹及紅斑等改變，只要暫停使用數(shù)日，即可消退，并可再次使用。

　　4.5壓迫療法:
　　壓迫療法在切除瘢痕疙瘩后使用可顯示其降低復發(fā)率的效應。耳垂部的K切除后采用加壓法，沒有復發(fā)的可達80％，其作用機制可能是改變了傷口的張力。還可能是壓力引起組織缺血，促進膠原降解及改變成纖維細胞的生物活性。

　　4.6激光治療:
　　激光對瘢痕疙瘩的療效不明顯。單純用CO2激光進行切除后，有50％的復發(fā)率，一些研究表明，瘢痕疙瘩對585nm的閃光泵浦脈沖染料激光治療有效率大于75％。

　　4.9其他療法:
　　還有許多用于治療瘢痕疙瘩的方法,視黃醛衍生物(Retinoids)，鈣通道阻制劑，冷凍療法，青霉胺、秋水仙堿;bleomycin(博萊霉素),imiquimod,cyclosporine(環(huán)胞霉素) 等。聯(lián)合療法：手術切除+激素注射，激光治療+激素注射，手術切除+放射治療，手術切除+壓迫療法等。