瘢痕美容整形中醫(yī)療糾紛的原因及防范

原因

瘢痕整形美容中醫(yī)療糾紛的發(fā)生率較高，究其原因主要在于三個(gè)方面：一是患者方面的因素，二是瘢痕病情的復(fù)雜性與治療的艱難性，三是醫(yī)生方面的因素。
    （一）患者方面
患者方面的原因主要是對(duì)瘢痕形成知識(shí)了解不夠及對(duì)療效的期望值過高。
瘢痕是各種原因引起的組織損傷愈合后的病理性變化，是組織損傷修復(fù)的正常過程，可以發(fā)生于身體的任何組織。如果組織損傷后沒有瘢痕形成，創(chuàng)面就不能愈合。也就是說瘢痕是機(jī)體較重的組織損傷修復(fù)的必然結(jié)果，是組織損傷愈合的產(chǎn)物和象征。皮膚瘢痕是皮膚損傷修復(fù)的必然產(chǎn)物。研究表明：凡傷及皮膚真皮層的傷口幾乎都是以瘢痕愈合而修復(fù)創(chuàng)面，瘢痕是我們身體對(duì)于受到外傷所采取的自我修復(fù)的一種表現(xiàn)。已長(zhǎng)出了疤，說明皮膚損傷較深，想完全消除幾乎是不可能的。目前的醫(yī)療實(shí)踐也證實(shí)：按照現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)，無論是外用藥物，還是用切除法、磨削法等都不可能將瘢痕完全消除，而只能是將嚴(yán)重的瘢痕減輕，讓明顯的變成不明顯，最大限度地減輕瘢痕的危害�；颊邞�(yīng)當(dāng)了解瘢痕形成的這些機(jī)制和可能的治療結(jié)果，不要籠統(tǒng)的認(rèn)為有瘢痕形成就是令人討厭的事，瘢痕的治療可以恢復(fù)以前的狀況。
在患者的眼中，醫(yī)生應(yīng)該什么都懂，沒有治不好的病，醫(yī)生應(yīng)該隨叫隨到，隨時(shí)解決困難，醫(yī)生應(yīng)該有求必應(yīng)，醫(yī)生應(yīng)該保證藥物沒有反應(yīng)，醫(yī)生應(yīng)該準(zhǔn)確判定疾病，醫(yī)生應(yīng)該準(zhǔn)確預(yù)測(cè)疾病和風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生應(yīng)該一次性解決疾病。說明患者的期望值過高，而且缺少必要的醫(yī)學(xué)知識(shí)。由于患者不理解目前治療手段所能達(dá)到的客觀效果，產(chǎn)生過高的期望值，在治療達(dá)不到期望值時(shí)而產(chǎn)生糾紛。如瘢痕患者總希望傷后經(jīng)過治療一點(diǎn)不留痕跡，有的患者還希望傷后立即恢復(fù)，或讓醫(yī)師承諾經(jīng)過幾次治療可以消除瘢痕、達(dá)到治療目標(biāo)，這些都是不切實(shí)際的想法，都是對(duì)瘢痕形成的機(jī)制和可能的治療效果認(rèn)識(shí)不足的表現(xiàn)。
    （二）瘢痕病情的復(fù)雜性與治療的艱難性
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展證實(shí)，人的生理和病理過程都是復(fù)雜的，疾病是不斷變化的，許多疾病病因不明或尚未完全明了，病情復(fù)雜多變，存在許多未知因素和風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療工作目前僅能根據(jù)現(xiàn)代對(duì)人生理與病理過程的認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，充分利用現(xiàn)有手段，有限度的“治病救人，救死扶傷”，尚不能控制完全病情的復(fù)雜與未知性。
瘢痕的病情就是如此，其病情復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，治療方法較多，雖然目前的研究對(duì)其發(fā)病機(jī)制有了一定的認(rèn)識(shí)，一些治療方法也有一定的療效，但人們尚難以控制瘢痕的形成，尚無理想的方法消除已經(jīng)形成的瘢痕。
何況醫(yī)療工作具有一定的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)是：與醫(yī)療行為的伴隨性；難以預(yù)測(cè)性；難以防范性；后果的嚴(yán)重性。醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)大，是因?yàn)樗说男悦芮邢嚓P(guān)。醫(yī)療工作都是一次性行動(dòng)，不可重復(fù)，使醫(yī)療工作難上加難。但醫(yī)生是人不是神，疾病的復(fù)雜性和未知性也難以使醫(yī)生做到萬無一失。
    （三）醫(yī)生方面
不可否認(rèn)，瘢痕的發(fā)生與治療效果與醫(yī)生的道德品質(zhì)、專業(yè)知識(shí)和技術(shù)水平密切相關(guān)。醫(yī)生具有良好的道德品質(zhì)、比較全面的專業(yè)知識(shí)和診治經(jīng)驗(yàn)，能夠針對(duì)瘢痕患者的病情選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ê蛯?shí)施較好的技術(shù)操作，能夠尊重患者的權(quán)益、合法守規(guī)執(zhí)業(yè)、遵守操作規(guī)程、給患者提供良好的服務(wù)等都對(duì)較好的防止瘢痕整形美容醫(yī)療糾紛的發(fā)生具有重要作用。

防范

    （一）提高醫(yī)患雙方對(duì)瘢痕形成的正確認(rèn)識(shí)
1.瘢痕的形成并不全是壞事  在組織損傷修復(fù)過程中，適度的瘢痕形成，是機(jī)體修復(fù)損傷的正常表現(xiàn)，有積極的作用，是人們所期待的，醫(yī)學(xué)上稱為生理性瘢痕。但是，瘢痕的形成受著內(nèi)在因素和外在因素的影響，常導(dǎo)致異常狀況：瘢痕局部組織增厚或凹陷，表面不平滑，有色素沉著和脫失，發(fā)紅等表現(xiàn)影響外觀；瘢痕局部可出現(xiàn)癢痛不適、破潰等癥狀給患者造成不適感覺；瘢痕可以發(fā)生攣縮，造成畸形，影響機(jī)體的功能；甚至可以發(fā)生癌變，影響患者生命。這些均會(huì)給患者帶來一定的生理和心理負(fù)擔(dān)，影響患者就業(yè)和婚姻等。這些異常的有危害的瘢痕，醫(yī)學(xué)上統(tǒng)稱為病理性瘢痕，是組織損傷修復(fù)的一種重要的并發(fā)癥，是醫(yī)患雙方共同預(yù)防和治療的情況。因此，傷后長(zhǎng)疤并不都是壞事。
2.瘢痕一旦形成，難以完全修復(fù)  傷口的自然愈合過程有3種機(jī)制在起作用：一是傷口收縮；二是身體調(diào)動(dòng)大量的物質(zhì)，形成肉芽組織充填傷口；三是表皮生長(zhǎng)覆蓋肉芽組織。肉芽組織主要是由小血管和成纖維細(xì)胞等成分構(gòu)成，如無異常，傷口內(nèi)的成纖維細(xì)胞分泌的膠原蛋白逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)締組織，表面覆蓋幾層上皮細(xì)胞，創(chuàng)面就愈合了，這實(shí)際上就是瘢痕形成了。因創(chuàng)傷的情況千差萬別，因此形成的瘢痕多種多樣。目前，醫(yī)學(xué)專家們已經(jīng)研究出微創(chuàng)手術(shù)方法、激光治療、藥物治療、放射療法、冷凍療法、壓力療法等多種治療瘢痕的手段，聯(lián)合應(yīng)用于疤痕防治，并取得了較好效果。如整形外科去除瘢痕的方法是運(yùn)用非常鋒利的刀片、比頭發(fā)絲還細(xì)的單絲線及精湛的外科技術(shù)，盡量避免瘢痕增生的刺激因素，使大瘢痕變小，并盡可能隱藏在皮膚的自然皺褶之中，配合術(shù)后藥物治療、放射線療法和壓力療法等，力爭(zhēng)使瘢痕不明顯。即使這樣，但還是不能完全消除瘢痕，不留痕跡。
    （二）降低患者的期望值，教育患者正確認(rèn)識(shí)瘢痕的形成、配合瘢痕的治療和接受可能的瘢痕治療結(jié)果
瘢痕是受傷后（包括手術(shù)）創(chuàng)面愈合的結(jié)果，受著個(gè)體自身情況和治療因素影響，一定情況下難以避免，難以恢復(fù)受傷之前的狀況。這是個(gè)國(guó)際難題，尚沒有攻克。瘢痕給瘢痕患者帶來很大痛苦，影響其身心健康，不少患者因瘢痕感到自卑，出門總是盡力遮蓋，不愿走上社會(huì)，不能正常交往和生活，情緒低落，這是不正確的認(rèn)識(shí)。因?yàn)槲覀兠總�(gè)人總希望自己完美無瑕，心情可以理解，但生活總是酸甜苦辣，不可能完美，在無意中受了傷，那是沒辦法的事。正確的態(tài)度是客觀接受現(xiàn)實(shí)，只能在現(xiàn)有情況下盡可能修復(fù)。事實(shí)上，煩惱也無濟(jì)于事，反而影響自己心情和身體健康。
建議患者手術(shù)后或受傷后，應(yīng)盡快調(diào)整心情、盡快恢復(fù)正常飲食和生活、并積極配合醫(yī)師治療。但不少瘢痕患者受網(wǎng)上一些信息影響，不敢吃醬油、肉制品及雞蛋，不過夫妻生活，嚴(yán)重者對(duì)醫(yī)師的治療“挑三揀四”，不能夠配合，這都是不正確的。
慶幸的是目前醫(yī)師對(duì)瘢痕的治療經(jīng)驗(yàn)日益豐富，縫合材料等比以前先進(jìn)，縫合技巧較以前改進(jìn)，治療方法較以前增多，可以大大提高治療效果。即使如此，每個(gè)人恢復(fù)的情況仍會(huì)有差別，只能達(dá)到較為明顯的改善效果。然而許多瘢痕患者總希望一點(diǎn)痕跡不留，期望值較高，術(shù)后感到失望，這是不正確的認(rèn)識(shí)，不但給自己，也同時(shí)給治療醫(yī)師都增加了不必要的心理負(fù)擔(dān)，應(yīng)教育患者正確認(rèn)識(shí)瘢痕的形成、配合瘢痕的治療和接受可能的瘢痕治療結(jié)果。
    （三）廣大醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)和提高技術(shù)水平，更加細(xì)致的為瘢痕患者服務(wù)
醫(yī)生在瘢痕診療過程中，除具有良好的道德品質(zhì)、能夠尊重患者的權(quán)益、合法守規(guī)執(zhí)業(yè)、遵守操作規(guī)程、給患者提供良好的服務(wù)外，尚需要加強(qiáng)學(xué)習(xí)和提高技術(shù)水平，具有比較全面的專業(yè)知識(shí)和診治經(jīng)驗(yàn)，才能較好的預(yù)防醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
1.詢問病史注意事項(xiàng)  詢問病史要極為熱忱，富于同情心，詢問者要具有全心全意為患者服務(wù)的責(zé)任感，要尊重和坦誠(chéng)相待來訪者，這樣才能建立起良好的合作關(guān)系，才能取得患者的信任，從而能全面、詳細(xì)地了解病情。要耐心傾聽、主動(dòng)疏導(dǎo)，這樣不僅可了解患者的情況及就診目的，同時(shí)使患者感到詢問者十分關(guān)心和重視他，為良好的合作打下基礎(chǔ)。另外患者訴說自己的痛苦本身就是一種宣泄和抒發(fā)，再加上恰當(dāng)?shù)恼T導(dǎo)和解釋，使其得到安慰與解脫。詢問者要以一定感染性的樂觀和開朗的情緒來影響患者。有時(shí)病人對(duì)于一處極細(xì)微的瘢痕或缺陷常表現(xiàn)為異常關(guān)心，要求往往較高，而這種瘢痕或缺陷在一般人常不以為然，且不需要治療，遇到此類病人，須多從其思想情況、社會(huì)活動(dòng)、職業(yè)以及家庭情況等方面詢問。有時(shí)病人夸大其缺陷在功能上造成的損害，所以在詢問病史時(shí)須有較客觀的態(tài)度，來判斷病人敘述的情況。
2.體格檢查注意事項(xiàng)  應(yīng)手法輕柔，減少刺激、檢查全面。燒傷后的瘢痕攣縮畸形，在檢查時(shí)，應(yīng)注意其范圍，瘢痕大小、色澤、形狀與質(zhì)地，與附近器官或肢體有無牽連，功能障礙的程度等。要檢查全身皮膚的情況，有無瘢痕疙瘩。如有合并外傷畸形，應(yīng)注意其性質(zhì)與范圍，有無骨質(zhì)畸形，功能影響的程度如何，有無神經(jīng)損害等。頭面部燒傷畸形的檢查，首先應(yīng)注意面部各器官如耳、眼瞼、眉等有無缺損畸形，兩側(cè)是否對(duì)稱，眼瞼有無外翻，口角是否正常，口唇有無外翻，面頰部瘢痕明顯否，有無增生性瘢痕畸形，面部瘢痕與頜頸部是否有牽連，張口運(yùn)動(dòng)與頸部運(yùn)動(dòng)是否受限等。
3.照相記錄診療過程  病人局部病理畸形的照相，為一種極為珍貴的資料記錄，它可以表達(dá)文字所不能完全表達(dá)的情況，可以協(xié)助擬訂手術(shù)計(jì)劃與操作方法，同時(shí)也可與手術(shù)后的結(jié)果對(duì)比，以檢查與說明手術(shù)的效果。多次手術(shù)前后的照片積累起來，不僅可說明手術(shù)過程，并且為一種生動(dòng)的教學(xué)科研資料。但許多患者不了解照相的這些目的，擔(dān)心照片外傳，影響自己聲譽(yù)等，醫(yī)護(hù)人員一定要做好解釋工作，方可施行此項(xiàng)工作。
4.制定治療方案注意事項(xiàng)  針對(duì)瘢痕的病情，對(duì)每位患者實(shí)施個(gè)性化的治療方案。治療方案需向患者介紹，再好的治療方案或計(jì)劃，如果不能獲得病人的同意與合作，都不能收到良好的效果。因此要全面向病人介紹治療的可能性，可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥和預(yù)防措施，增強(qiáng)病人配合治療的信心。要理解病人的各種要求，從病人的實(shí)際情況出發(fā)，對(duì)病人的要求盡可能的滿足。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給患者以最大的同情和關(guān)懷，使他們對(duì)醫(yī)護(hù)人員建立親切感和信任感，對(duì)于一些對(duì)手術(shù)抱有脫離實(shí)際的過高要求者，必須做好耐心的解釋工作，以求認(rèn)識(shí)一致，取得患者配合，必要時(shí)應(yīng)拒絕實(shí)施治療。
    （四）了解和掌握新出臺(tái)的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例特點(diǎn)及防范醫(yī)療糾紛的社會(huì)、法學(xué)對(duì)策，預(yù)防瘢痕整形美容中醫(yī)療糾紛的發(fā)生
醫(yī)療糾紛的發(fā)生，牽涉到國(guó)家法律法規(guī)、醫(yī)院管理、醫(yī)師技術(shù)水平、醫(yī)患溝通等許多方面。預(yù)防瘢痕整形美容中醫(yī)療糾紛的發(fā)生，除了認(rèn)真做好上述三個(gè)方面的內(nèi)容外，還應(yīng)當(dāng)了解和掌握新出臺(tái)的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例特點(diǎn)及防范醫(yī)療糾紛的社會(huì)、法學(xué)對(duì)策。
節(jié)選自《瘢痕整形美容外科學(xué)》第十章第三節(jié)和第四節(jié)內(nèi)容。