關(guān)于疤痕手術(shù)切除縫合術(shù)之直接切除縫合術(shù)介紹

　　直接切除縫合是按一般外科原則，對圓形或近似圓形的瘢痕采用梭形切口，全部切除瘢痕，邊緣游離后直接縫合。

　　(一) 適應(yīng)證

　　線狀、條狀、或近似圓形的小面積、局限性瘢痕，其寬度一般在2～4cm。

　　(二)禁忌證

　　1. 瘢痕疙瘩 瘢痕疙瘩直接切除縫合后復(fù)發(fā)率幾乎是100%，不僅如此，復(fù)發(fā)后的瘢痕疙瘩較切除前擴大，故將其視為單純直接切縫的絕對禁忌證。若與放射、激素注射等治療方法結(jié)合時，手術(shù)直接切除縫合方可考慮。

　　2. 估計切除后直接縫合時有張力的瘢痕 瘢痕切除后的創(chuàng)面不同于一般外科良性腫物切除后的創(chuàng)面，前者當切除瘢痕后，由于瘢痕的收縮，周圍皮膚明顯向兩側(cè)裂開，原位縫合時已經(jīng)存在張力，若瘢痕面積寬，雖經(jīng)創(chuàng)緣游離但仍有張力者，即使勉強縫合，術(shù)后切口必然留下較寬瘢痕，不符合瘢痕治療原則。

　　3. 寬度較大的瘢痕 瘢痕切除后能否直接縫合，取決于瘢痕的寬度。切除瘢痕的寬度又與瘢痕的形狀相關(guān)。線狀或橢圓形瘢痕切除的寬度與瘢痕的寬度相等，而方形或不規(guī)則形瘢痕，切除的寬度就要超過瘢痕自身的寬度。另外一個重要因素是瘢痕周圍與基底的條件，瘢痕位于皮膚寬松的部位(如腹部)，創(chuàng)緣下可以作較大程度游離，允許切除寬度可達4cm左右，而在顴弓部，基底堅硬且上有下眼瞼所在，切除的寬度僅限于1cm以內(nèi)，否則不僅切口縫合時有張力，還可能造成周圍器官移位變形。一般來講，寬度2cm以內(nèi)的瘢痕是可以直接切除縫合的，過寬的瘢痕直接切除縫合則是禁忌的。

　　(三)切口方向選擇

　　1.瘢痕的縱軸方向 多數(shù)情況下瘢痕切除的切口方向受瘢痕自身的形狀制約，切口的方向與瘢痕縱軸的方向一致。因為這樣可以減少手術(shù)切口的長度，對于要求治療瘢痕的患者來說，決不愿意增添新的切口瘢痕，但有些情況例外，如攣縮性瘢痕，切口的方向不能與瘢痕縱軸一致，還有一些情況受瘢痕所在部位的影響，也可考慮切口方向與瘢痕縱軸方向不一致。

　　2.其他因素 可供瘢痕切口方向參考的另外幾個因素是皮紋、輪廓線、“S”線等，如跨越關(guān)節(jié)的切口應(yīng)切成弧形、“S”或鋸齒狀，而非垂直跨越關(guān)節(jié)。

　　皮紋線，亦稱皮膚皺褶線，1816年Cliquet發(fā)現(xiàn)全身皮膚都有皺紋，面部表情活動時，皺紋更是明顯。在面部，由于表情肌肉活動頻繁，反復(fù)的肌肉收縮或皮膚老化松弛使皮膚形成的較為明顯的紋理，稱為皺紋。1851年Langer在尸體皮膚上戳洞，因受膠原纖維牽拉的影響，洞會形成有一定方向的橢圓形，將其長軸連接起來形成的具有規(guī)律走向的紋理，即是Langer線( 圖11-2)。與人體皮膚大多數(shù)膠原纖維走向平行的是皮膚褶皺線，皮膚褶皺線在面部又稱表情線，常與年齡、皮膚質(zhì)地有關(guān)，在笑、皺眉、痛苦、抬額和撅嘴時特別顯著。Langer線代表皮膚內(nèi)部彈力纖維的走向，有一定的規(guī)律性，常和皮膚的自然紋理相一致。若手術(shù)切口順著皮紋方向進行，則切開后創(chuàng)口裂開小，愈合后瘢痕不明顯。由于皮膚真皮層還含有彈力纖維且方向與皮紋或褶皺線平行一致，若切口與皮紋或褶皺線垂直，必將切斷過多的彈力纖維，從而導致切口向兩側(cè)裂開，縫合時張力較大，愈合后將形成大量的瘢痕組織。但研究表明，并非所有的膠原纖維走向都平行于Langer線，在某些部位是垂直于Langer線的，皮膚皺褶線與Langer線不完全一致時，在做皮膚切口設(shè)計時，應(yīng)盡可能與皮膚褶皺線平行或順皮紋切開，這一意見逐漸被人們接受，實踐中收到了較好的效果。在面部，皮膚皺紋線明顯的時候為切口方向，不明顯時應(yīng)按照Langer線做皮膚切口。

　　在某些情況下，切口必須橫過皮紋與褶皺線時，也應(yīng)改變切口方向，縫合后形成“S”形或鋸齒形。在顏面部做切口，除順皮紋、褶皺線外，沿發(fā)際、皮膚黏膜交界區(qū)、眶緣、耳前輪廓線等隱蔽部位做切口，亦有利于創(chuàng)口愈合，減少瘢痕，且瘢痕隱蔽。在手部皮膚做切口時，尚需注意保護手的功能，除切口順皮紋、關(guān)節(jié)屈褶外，橫過皮紋時應(yīng)改成鋸齒狀。為保護好手部感覺神經(jīng)，常在尺側(cè)做切口。拇指在處于內(nèi)收、外展、對掌3種位置時，虎口出現(xiàn)的皮紋或褶皺方向不一樣，須將切口做成4瓣或5瓣Z成形術(shù)，才能滿足不同方向皮紋的要求，避免切口發(fā)生瘢痕攣縮。

　　(四)手術(shù)要點

　　1.減張?zhí)幚? 要想使瘢痕直接切除縫合后的切口不再形成新的明顯瘢痕，需要保證切口皮膚在無張力下縫合并愈合。實際上瘢痕切除后，切口不可能一點張力沒有，這就需要減張?zhí)幚恚孩賱?chuàng)緣潛行游離;②縫合時行皮下減張縫合;③包扎固定時采用屈曲體位或兩側(cè)皮膚向心性牽拉包扎固定。

　　2.無創(chuàng)操作 手術(shù)操作過程要“無創(chuàng)”，采用的針線也要細針細線，一般采用5-0或3-0絲線縫合，分皮下、皮內(nèi)與表層皮膚確切對位縫合，不留死腔，縫線間距適當，對兩側(cè)創(chuàng)緣厚度不等時，可采用“厚少薄多”縫合的原則，使縫合切口比較平整，縫合皮瓣尖端時，縫針只穿過皮瓣尖端的真皮下層，不穿出皮膚，以保證皮瓣尖端的血液供應(yīng)，有條件者可在顯微鏡下操作，效果會更好。

　　3.拆線時間 拆線時間一般在7d左右。依據(jù)手術(shù)部位、縫合后的張力情況等適當后延拆線時間，但過度拖延拆線時間將造成縫線針眼瘢痕。