剖宮產(chǎn)疤痕妊娠是指有剖宮產(chǎn)史再次妊娠時(shí)滋養(yǎng)葉細(xì)胞種植存子宮下段疤痕部位，并不斷向子宮肌壁發(fā)展，與子宮肌層粘連、植入甚至穿透漿膜，引起子宮穿孔、破裂，發(fā)生難以控制的大出血，屬于特殊部位、罕見(jiàn)、危險(xiǎn)的異位妊娠。 首例報(bào)道：1924年，Perk首先報(bào)道受精卵種植于子宮疤痕處。1978年，I—arsen和Solomon首先提出并報(bào)道CSP。 發(fā)生率：隨著剖宮產(chǎn)率的上升，CSP逐漸升高，發(fā)生率為1：1800～1：2216(0·125％～0．45％)占所有EP的6．1％；重復(fù)發(fā)生疤痕妊娠風(fēng)險(xiǎn)為5％。(美國(guó)宮外孕發(fā)生率較過(guò)去25年增長(zhǎng)了6倍)。臨床診斷符合率為77．8％，誤診率為22．2％。 專家建議，CSP應(yīng)作為剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一明確告知施行手術(shù)的產(chǎn)婦，再次妊娠時(shí)應(yīng)注意排除CSP或?qū)m內(nèi)妊娠合并CSP(heterotopiccesareanscarpregnancy，HCSP)，當(dāng)然這種情況極為罕見(jiàn)。
發(fā)生原因： 1．受精卵游走太快，著床于存在愈合缺陷的疤痕處，造成底蛻膜發(fā)育不良，滋養(yǎng)葉細(xì)胞直接侵入子宮肌層。 2．孕囊通過(guò)剖宮產(chǎn)疤痕及子宮內(nèi)膜間微小裂隙入侵，導(dǎo)致疤痕處植入。 3．子宮疤痕處異生血管增生，血供豐富，致使受精卵容易游移至疤痕周圍血管豐富處著床、種植。 4．與子宮過(guò)度收縮、子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜疤痕粘連有關(guān)。 5．72％CSP發(fā)生于兩次以上剖宮產(chǎn)史者：多次操作，疤痕增大、纖維化、局部血管形成差，愈合不良，易發(fā)生CSP。 6．剖宮產(chǎn)術(shù)縫合過(guò)密，組織修復(fù)后隆起，愈合欠佳子宮下段切口內(nèi)膜覆蓋不全或局部息肉形成。與縫合技術(shù)有關(guān)(Rotas2006)：切I：I單層無(wú)反轉(zhuǎn)連續(xù)縫合，容易引起切口愈合不良，誘發(fā)此處妊娠；切口雙層縫合，即第二層反轉(zhuǎn)縫合，多數(shù)切口愈合良好，可使該處妊娠的可能性下降。因此，剖宮產(chǎn)后的切口大小、位置以及愈合程度與將來(lái)CSP發(fā)生有很大關(guān)系。 7．剖宮產(chǎn)與再次妊娠的時(shí)間間隔短也增加CSP風(fēng)險(xiǎn)。 8．剖宮產(chǎn)后62．4％的子宮下段切口肌層處由黏膜層向漿膜層呈楔形凹陷缺損。
診斷：陰道超聲具有重要價(jià)值(敏感性為84．6％～86．12％)；MRI也是一種診斷的方法。 鑒別診斷：滋養(yǎng)葉細(xì)胞腫瘤、難免流產(chǎn)、先兆流產(chǎn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)綜合了1997Godin標(biāo)準(zhǔn)、2000Vial超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)和2003Jurkovic的超聲標(biāo)準(zhǔn)。 (1)宮腔內(nèi)無(wú)妊娠囊； (2)宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠囊； (3)妊娠囊生長(zhǎng)在子宮峽部前壁，血流豐富，呈高速低阻型流速曲線； (4)孕囊位于子宮前峽部瘢痕處肌層內(nèi)，致前壁內(nèi)膜及肌層連續(xù)性中斷，且孕囊與膀胱肌層厚度<o．5CIII； (5)孕囊滑動(dòng)征陰性。
Vial超聲分型對(duì)于指導(dǎo)臨床治療和預(yù)后具有很大意義： (1)種植在疤痕上，向子宮頸、子宮峽部或子宮腔內(nèi)生長(zhǎng)，此類易導(dǎo)致大出血；有生長(zhǎng)至足月的個(gè)案報(bào)道； (2)植入疤痕缺陷處向肌層、膀胱方向生長(zhǎng)，此類易導(dǎo)致子宮破裂。 治療方法： 治療方法的選擇依據(jù)妊娠的時(shí)問(wèn)、活動(dòng)出血情況和安全性、是否要求保留未來(lái)生育功能、合并有宮內(nèi)妊娠以及醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)而定。 (1)保守治療①藥物治療(肌注：超聲介導(dǎo)下孕囊局部注射甲氨喋呤MTX或5一FU)：成功率約85％；②介入治療(子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)uterinearteryembolizationUAE：灌注+栓塞術(shù))； (2)手術(shù)治療①清宮術(shù)：適應(yīng)證為孕周<7W、孕囊與膀胱之間的肌層厚度>3．5cm。多數(shù)學(xué)者把未經(jīng)藥物或其它治療就盲目進(jìn)行吸宮術(shù)列為禁忌證；②局部病灶切除(宮腔鏡，腹腔鏡，經(jīng)陰，經(jīng)腹)；③子宮切除術(shù)。 |
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