四川省人民醫(yī)院陶曉蘋講述現(xiàn)代激光在皮膚醫(yī)學(xué)美容方面的應(yīng)用，希望能對(duì)大家的8痕有

只看該作者 · 發(fā)表于 2008-7-30 10:32:14

一、激光皮膚磨削術(shù)

（一）概述

　　隨著科學(xué)的進(jìn)步，co2激光器已發(fā)展并使用了高峰能量重復(fù)短脈沖的技術(shù)，這種新式的“超脈沖”（ Ultra Pulsed）可控制激光脈沖產(chǎn)生熱損傷作用的時(shí)間小于靶組織中熱擴(kuò)散的時(shí)間。即能徹底消除病變組織，又不引起正常組織的損傷。因此，這種高能量、脈沖式co2激光器被認(rèn)為更適用于皮膚的磨削術(shù)。在操作人員的精確控制下，可用來去除皺紋損害部位的數(shù)層皮膚細(xì)胞，并只有很窄的熱損傷帶產(chǎn)生，它可使皮膚磨削術(shù)的危險(xiǎn)性降到很低，并使co2激光皮膚磨削術(shù)成為美容外科最新，最先進(jìn)的技術(shù)手段。

�。ǘ┳饔脵C(jī)理

　　1．照射在組織上的時(shí)間小于或等于組織的熱傳導(dǎo)時(shí)間；

　　2．熱損傷的深度2～4倍于光滲透深度，可有效的封閉真皮的小血管而又不足以增加產(chǎn)生瘢痕的危險(xiǎn)性；

　　3．磨削中可出現(xiàn)明顯的收縮，并使皮膚變得更平滑，更緊繃和更有彈性，達(dá)到皮膚膠原的重塑作用；

　　4．在cotton等人體所做的組織病理研究顯示：激光磨削后，隨著真皮乳頭層中彈性纖維的改變，而使真皮中出現(xiàn)新的膠原組織結(jié)構(gòu)。

�。ㄈ┻m應(yīng)癥

　　1．皮膚皺紋、日光性角化、老年斑等；

　　2．痤瘡瘢痕（凸起性和凹陷性瘢痕）；

　　3．肥大性酒渣鼻；

　　4．表皮痣和各種皮膚上較小的良性贅生物。

　　皮膚磨削術(shù)的禁忌證

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　　目前，常用有幾種不同類型的co2激光器被認(rèn)為符合磨削術(shù)中的各種參數(shù)。

　　1．高峰值能量脈沖co2激光器。包括Ultra Pulse5000型，它可產(chǎn)生每個(gè)脈沖500mJ的脈沖，脈寬為600～1ms。當(dāng)用3mm直徑的光斑時(shí)可獲得5～7J/cm2的能量密度，它具有一個(gè)計(jì)算機(jī)控制下的圖形設(shè)計(jì)管理器，用它可以快速、精確的控制2.25mm的光斑在各種形狀的圖形范圍內(nèi)的掃描運(yùn)動(dòng)，而同時(shí)又使磨削所屬的各種技術(shù)參數(shù)保持不變。

　　2．co2激光器SurgipulseXJ-150型。這種激光器可通過將兩個(gè)鄰近的激光脈沖相聯(lián)合，從而產(chǎn)生高達(dá)400mJ/脈沖的輸出能量，當(dāng)光斑在3mm大小時(shí)，可獲得5～6J/cm2的能量密度。

　　3．常規(guī)的連續(xù)波co2激光器。它有一個(gè)附加的微型程式的控制掃描器，它可使聚集的激光光束掃描通過組織。由于激光速沿著掃描路徑運(yùn)動(dòng)時(shí)，在任何一點(diǎn)停留的時(shí)間都小于1ms，所以在靶組織上產(chǎn)生的作用就像1ms密度脈沖激光速的作用一樣。此種方式可以產(chǎn)生5～15J/cm2或更大的能量密度，這由激光器的能量大小而定。這種方式的掃描在多種設(shè)計(jì)圖形中可使光斑的直徑從0.8～16mm進(jìn)行調(diào)整。

　　4．其它幾種型號(hào)的co2激光或其它幾種波長(zhǎng)的激光也可被用于皮膚磨削中。如Er:YAG激光可以產(chǎn)生接近紅外線光的2940nm波長(zhǎng)的光，它可被水很好吸收，也有被用于皮膚磨削的可能，雖然如此，目前多數(shù)臨床經(jīng)驗(yàn)是應(yīng)用Ultra Pulse和Silk Touch激光器所獲得。

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　　1．病人術(shù)后約需7～14天出現(xiàn)表皮的再生。

　　2．術(shù)后可出現(xiàn)不同程度的水腫，滲出和燒灼感等不適癥狀。

　　3．紅斑和感到皮膚發(fā)緊要持續(xù)幾周至幾個(gè)月。

　　4．具有Ⅲ、Ⅳ型或黑色皮膚的人易于出現(xiàn)術(shù)后炎癥性色素沉著，有的可持續(xù)數(shù)月之久。

　　5．適當(dāng)?shù)男g(shù)前、術(shù)后護(hù)理，幾乎可以完全消除其他各種并發(fā)癥，如卡波濟(jì)類病毒感染，接觸性或反應(yīng)性皮炎和膿皰性皮炎等并發(fā)癥（這些在激光磨削術(shù)應(yīng)用的早期曾多有報(bào)道）。

　　6．粟丘疹的發(fā)生率常常少于砂輪皮膚磨削術(shù)后的發(fā)生率。

　　7．從已發(fā)表的報(bào)道來看，瘢痕和色素減少癥很少出現(xiàn)，可是術(shù)后6個(gè)月才開始出現(xiàn)的遲發(fā)性色素減退癥的病例已有人報(bào)道。

　（六）療效評(píng)價(jià)

　　根據(jù) Fitzpatrick、Alsfer和 Garg的報(bào)告，口周改善達(dá)46%，眼周改善達(dá)48%，日光性損害術(shù)后可改善大約50%，術(shù)后局部紅斑持續(xù)了90天，未發(fā)現(xiàn)色素減退。炎癥后色素沉著，用維甲酸和氫醌霜，4個(gè)月內(nèi)色素沉著消退。有個(gè)別在上唇部出現(xiàn)孤立性增生性瘢痕。

二、激光在美容整形外科的其它應(yīng)用

　（一）概述

　　在重瞼術(shù)、眼袋成形術(shù)和面部皺紋切除術(shù)中的應(yīng)用。激光在外科切除術(shù)上比外科手術(shù)更具有優(yōu)勢(shì)，如肥大性酒渣鼻和眼瞼手術(shù)中，隨著新的co2激光磨削術(shù)的出現(xiàn)，這種優(yōu)勢(shì)已非常顯著。

　（二）手術(shù)方法

　　1．面部皺紋切除術(shù)，用高能量脈沖CO2激光配以靈活的光導(dǎo)纖維內(nèi)窺鏡可施行淺層肌纖維切斷術(shù)，或稱纖維內(nèi)窺鏡小切口拉皮除皺術(shù)。

　　新式高能量脈沖式co2激光器可用其高能量激光束和良好的熱凝作用來進(jìn)行組織切割而且產(chǎn)生很少的焦痂。常用一個(gè)50mm長(zhǎng)的聚焦手柄，0.8mm直徑的光導(dǎo)纖維，8～20W，250MJ/脈沖的能量密度，進(jìn)行皺紋肌切割和組織粘連分離。一般潛行可深入4cm左右，分離的層次及其他步驟基本和常規(guī)皺紋切除術(shù)相同。配上柔軟的光導(dǎo)纖維系統(tǒng)，在面頸部拉皮除皺手術(shù)時(shí)，可在內(nèi)窺鏡直視下進(jìn)行切割，分離的前額皺紋肌，皺眉肌。這樣會(huì)大大減少手術(shù)剝離過程中不必要的血管、神經(jīng)及無關(guān)組織的損傷，使術(shù)中的止血也更徹底。前額部激光內(nèi)窺鏡除皺術(shù)一般僅在發(fā)際內(nèi)做5個(gè)1.5～2.0cm的皮膚切口。

　　任何手術(shù)都要承擔(dān)一定的風(fēng)險(xiǎn)，面部除皺術(shù)也不例外

　　2．co2激光已成功的用于眼瞼成型術(shù)中，據(jù)報(bào)道：ND：YAG（1064nm）和KTP（532nm），倍頻ND：YAG激光器也成功用于同樣的手術(shù)。它使用10～15W的功率，通過光導(dǎo)纖維手柄產(chǎn)生一個(gè)0.6～0.8mm的聚焦光斑，即可用連續(xù)波長(zhǎng)進(jìn)行切割，同時(shí)凝固止血；也可以用5～8W的較低功率0.01/5的脈沖波在眼瞼上進(jìn)行更輕柔的操作。

　　3．術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)角膜和眼球。

三、激光毛發(fā)移植術(shù)

　　用激光器進(jìn)行的毛發(fā)移植術(shù)的結(jié)果是令人滿意的，有時(shí)看上去要好于傳統(tǒng)的手術(shù)方法。

　激光毛發(fā)移植術(shù)將用在那些不愿意或不適合于傳統(tǒng)手術(shù)的病人中。

　（一）手術(shù)方法

1．激光器參數(shù)設(shè)置為0.2mm的聚焦光斑，12～15W；300～500mJ的能量輸出。

2．用co2激光磨削器，可用來制做微小的切口，制造皮瓣和放置皮瓣用的小洞。

3．用激光切取每邊長(zhǎng)度約2.5～3.0mm的三角形和四邊形皮瓣，每個(gè)皮瓣約合1～6根頭發(fā)。

4．在安置皮瓣時(shí)，要求醫(yī)生有較好的審美眼光和精心的排列組織。

5．術(shù)后24h應(yīng)行仔細(xì)的加壓包托，防止皮瓣的移功。

手術(shù)注意事項(xiàng) ：

放置皮的切口周邊相距不能小于 1mm；

切口長(zhǎng)度不短于 3mm；

切口與皮膚的角度和頭發(fā)生長(zhǎng)方向一致 (與皮面約45度)；

術(shù)后 2～6周可基本判定皮瓣的存活程度。

（二）手術(shù)后反應(yīng)

　　可出現(xiàn)不同程度的腫脹等不適癥狀。

（三）療效評(píng)價(jià)

　　有人報(bào)道毛發(fā)生長(zhǎng)良好，外觀自然。但也有報(bào)道激光制造的皮瓣上毛發(fā)的生長(zhǎng)比手術(shù)刀產(chǎn)生的皮瓣上毛發(fā)的生長(zhǎng)要少一些。從病理學(xué)上看，結(jié)果也是很不相同的。通常用同樣的激光器，但產(chǎn)生的熱損傷帶在50nm到幾百微米之間。從這一點(diǎn)也可以看到激光毛發(fā)移植術(shù)將成為一種很有用的治療方式。

　　激光脫毛是否一勞永逸呢？

四、激光在脫毛方面的應(yīng)用

　　現(xiàn)代激光脫毛比傳統(tǒng)的脫毛方法具有選擇性高，療效好，幾乎無熱致?lián)p傷的優(yōu)點(diǎn)，適用于各種多毛癥的治療。

(一)適應(yīng)癥

　　各種原因所致的多毛癥，如先天性全身多毛癥、癥狀性多毛癥、醫(yī)源性多毛癥、痣樣多毛癥、婦女多毛癥、庫(kù)欣綜合征致多毛、先天性腎上腺皮質(zhì)增生致多毛癥等。

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　　1．治療前，避免過量的陽(yáng)光曝曬、太陽(yáng)浴、電針治療、用鑷子拔毛或上蠟脫毛；

　　2．治療前一日剃刮長(zhǎng)毛區(qū)，即可減少局部刺激的影響，避免局部長(zhǎng)毛吸收激光能量而影響毛囊黑素應(yīng)該吸收的激光能量；

　　3．眼瞼、口周等部位治療前可外用局部麻藥；

　　4．一般需要多次治療，因激光脫毛是通過作用于毛囊的黑色素而起作用，而毛囊生長(zhǎng)分為生長(zhǎng)期，休止期及退行期，生長(zhǎng)期毛囊內(nèi)黑色素最多，對(duì)激光發(fā)出的光吸收最強(qiáng)，就成了激光脫毛的最佳作用目標(biāo)，黑色素越多越明確，擊中率越高，對(duì)毛囊的破壞性越大。進(jìn)行期毛囊，激光作用不大。休止期毛囊，激光對(duì)其不起作用。任何時(shí)間都有一些毛囊處在休止期及進(jìn)行期。

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　　治療過程中有輕微刺痛或燒灼痛，少數(shù)患者治療部位可出現(xiàn)暫時(shí)發(fā)紅、腫脹、甚至輕度皮膚瘙癢，治療后幾小時(shí)或 1～2天紅腫消退，皮膚恢復(fù)正常，不良反應(yīng)明顯者可用一些保護(hù)性外用藥對(duì)癥處理。

五、激光的其它療法 (光敏劑+激光)

　　光動(dòng)力療法 (PDT)??用光動(dòng)力作用治療疾病的方法或作為醫(yī)學(xué)美容的實(shí)施手段稱光動(dòng)力學(xué)療法。

　�。ㄒ唬┕鈩�(dòng)力作用原理

　　光動(dòng)力作用的基礎(chǔ)是生物光動(dòng)力敏化作用，在適當(dāng)敏化劑存在下，不同類型的生物大分子，細(xì)胞和生物體，在分子氧的環(huán)境中都受到了320nm以上可見光的損傷或破壞。這就是所謂的光化學(xué)作用。而血卟啉衍生物(HPD)對(duì)不同波長(zhǎng)的光吸收率有的明顯差別，所以在作HPD時(shí)應(yīng)盡可能選擇HPD吸收光譜中的峰值波長(zhǎng)。

　　（二）光動(dòng)力療法的光源　　　　

　　1．可見光

　　2．激光(為最佳激勵(lì)光源)

　　常用激光種類

　�。�1）氬離子激光，波長(zhǎng)5145nm(綠色)，488nm(藍(lán)光) 泵浦染料激光。

　�。�2）倍頻ND：YAG激光，波長(zhǎng)532nm(綠色)。

　�。�3）銅蒸氣激光，為混合光束，波長(zhǎng)510.6nm和578.2nm，功率大，光斑最大可達(dá)10cm，可連續(xù)工作10幾個(gè)小時(shí)，性能穩(wěn)定。IECU-10型銅蒸氣激光，對(duì)NF治療有良好效果，目前已在國(guó)內(nèi)廣泛應(yīng)用。

　　（4）金蒸氣激光：波長(zhǎng)628nm，多用于PDT治療惡性腫瘤。
　　激光作為光動(dòng)力療法光源的優(yōu)點(diǎn)

　

�。ㄈ┲委燉r紅斑痣(NF)的原理

　　當(dāng)人體注入光敏劑后，真皮中的毛細(xì)血管內(nèi)真皮細(xì)胞大量攝入光敏劑，其速度與濃度遠(yuǎn)高于表皮細(xì)胞，利用表皮基底細(xì)胞層含光敏劑極少而毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞含光敏劑很大的差異，在一定波長(zhǎng)激光照射下，內(nèi)皮細(xì)胞因強(qiáng)烈的光敏反應(yīng)而受到損傷，從而既有效的破壞了NF真皮中擴(kuò)張的畸形毛細(xì)血管網(wǎng)，又完好保留了覆蓋其上的正常表皮，故PDT治療NF不會(huì)引起瘢痕。

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