大劑量90Sr敷貼治療瘢痕疙瘩療效分析

只看該作者 · 發(fā)表于 2012-1-30 22:23:54

作者:作者：宋曉良劉穎勾振恒趙銀龍羅云霄
作者單位：(吉林大學(xué)第二醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，吉林長(zhǎng)春 130021) 來(lái)源：醫(yī)學(xué)期刊 / 內(nèi)科學(xué)
【摘要】 目的探討分次大劑量法90Sr 敷貼治療瘢痕疙瘩的方法學(xué)及臨床應(yīng)用價(jià)值。方法將224 例患有瘢痕疙瘩的患者隨機(jī)分成兩組:124例患者采用分次大劑量照射法治療，100例患者采用常規(guī)分次小劑量照射法進(jìn)行治療，并將后者作為對(duì)照組。結(jié)果大劑量組和常規(guī)小劑量組在臨床治愈率、有效率和副作用發(fā)生率均有顯著差異(均P＜0.05),大劑量組患者治愈率明顯提高，副作用發(fā)生率也增高。結(jié)論分次大劑量90Sr敷貼法治療瘢痕疙瘩具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。
【關(guān)鍵詞】 90Sr;敷貼治療；瘢痕疙瘩；大劑量

瘢痕疙瘩即瘢痕瘤。治療方法有多種，局部注射激素（如得保松等）可使瘢痕明顯縮小，但停藥后繼續(xù)增長(zhǎng)，療效不穩(wěn)定；較大、單發(fā)且厚度超出0.5 cm的瘢痕疙瘩采用手術(shù)切除后再配合90Sr 敷貼方法效果好且不復(fù)發(fā)；面積小、突起明顯、非廣泛發(fā)病的瘢痕疙瘩局部注射放射性膠體療效確切〔1〕；對(duì)于較薄的瘢痕疙瘩、特別廣泛發(fā)病者易采用90Sr 敷貼進(jìn)行治療。以往報(bào)道，90Sr敷貼治療瘢痕疙瘩多采用多次小劑量照射法，因治愈所需療程多，部分患者難以堅(jiān)持而放棄治療〔2，3〕。筆者在以往多次小劑量90Sr敷貼法基礎(chǔ)上，采用大劑量90Sr 敷貼法治療瘢痕疙瘩124例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 224例瘢痕患者均為門(mén)診病人。其中采用大劑量法124例（男44例,女80例），年齡6個(gè)月～75歲，平均年齡32 歲，病程2個(gè)月～20年。常規(guī)小劑量法100例（男36例,女64例），年齡2～72歲，平均年齡38歲，病程3個(gè)月～18年。發(fā)病部位包括前胸、肩、背、腰、頭頸、腹及外陰等部位。最小的瘢痕約為0.50 cm×0.50 cm，最大的約為5 cm×6 cm 。瘢痕形態(tài)各不相同，最薄的瘢痕約為0.08 cm，最厚的瘢痕為0.62 cm。瘢痕的數(shù)量有單個(gè)、兩個(gè)及多個(gè)。多數(shù)患者以瘢痕增長(zhǎng)較快，同時(shí)伴有痛癢不適而就診。
1.2 設(shè)備不銹鋼密封式90Sr核素治療器由中國(guó)原子能科學(xué)研究院提供,型號(hào)分別為1.0 cm ×1.0 cm、2.0 cm×2.0 cm、3.0 cm ×4.0 cm及4.0 cm ×8.0 cm。
1.3 方法患處接觸性照射，同時(shí)用厚約3 mm的膠皮屏蔽周?chē)Ｆつw。
1.3.1 大劑量法 124例患者采用大劑量法治療，每次照射劑量為2 000～3 000 cGy，每次間隔7～15 d,3～4次為1個(gè)療程。
1.3.2 常規(guī)小劑量法 100例患者采用常規(guī)小劑量法進(jìn)行治療，每次照射劑量為150～300 cGy，連續(xù)進(jìn)行照射，10次為1療程。
兩組在照射治療期間,禁用其他藥物進(jìn)行治療。1個(gè)療程未痊愈者，2個(gè)月后可重復(fù)進(jìn)行治療。個(gè)別患者可根據(jù)局部治療反應(yīng)情況適當(dāng)縮短或延長(zhǎng)兩療程間隔時(shí)間，直至痊愈。
1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：瘢痕疙瘩消失，不再長(zhǎng)出，痛癢消失;顯效：瘢痕疙瘩明顯變平，但仍略高于皮膚,質(zhì)地變軟，痛癢消失;有效：瘢痕疙瘩略見(jiàn)縮小,或縮小不明顯，但質(zhì)地變軟，痛癢減輕或消失;無(wú)效：瘢痕疙瘩大小、質(zhì)地?zé)o變化，痛癢未消失，或治療后繼續(xù)增長(zhǎng)。
2 結(jié) 果
2.1 性別和好發(fā)部位統(tǒng)計(jì)結(jié)果在224例患者中，男80例，女144例，男∶女約為1∶1.8，該病好發(fā)于女性。共259個(gè)瘢痕疙瘩，前胸129個(gè)(49.64%)，肩、背、腰、臀部 65個(gè)（25.18%），頭頸部24個(gè)(9.35%)，腹部及外陰部19個(gè)(7.19%)，四肢17個(gè)(6.47%)，耳部5個(gè)（2.17%）。
2.2 治療效果大劑量90Sr敷貼治療124例中，第1個(gè)療程治愈78例（62.9%），顯效18例（14.5%），有效28例（22.7%）；對(duì)1個(gè)療程未愈的剩余46例，間隔2個(gè)月進(jìn)行第2療程治療，治愈16例，2個(gè)療程累計(jì)治愈75.8%；對(duì)2次治療未愈的剩余30例，2月后進(jìn)行第3個(gè)療程治療，治愈8例，3次累計(jì)治愈82.3%。對(duì)3次治療未愈的剩余14例，2月后進(jìn)行第4個(gè)療程治療，治愈9例，4次累計(jì)治愈96.9%，5例失訪。常規(guī)小劑量治療組1～4療程累計(jì)治愈率分別為0%、11.6%、38.8%、63.5%。兩組間每個(gè)療程治愈率均有顯著差異（均P＜0.05）。
2.3 4個(gè)療程后兩組療效及副作用比較見(jiàn)圖1�？梢�(jiàn)經(jīng)4個(gè)療程治療后，大劑量組累計(jì)治愈率明顯高于常規(guī)小劑量組，無(wú)無(wú)效病例，但副作用發(fā)生率也明顯增高（P＜0.05）。
圖1 4個(gè)療程后兩種90Sr敷貼治療法的療效比較
2.4 療效與年齡的相關(guān)性將大劑量照射組患者按10歲為一年齡段進(jìn)行分組。4個(gè)療程后不同年齡組治療療效比較。由圖2可知，瘢痕的治愈率與年齡有關(guān)，在10歲年齡段瘢痕治愈率最高，逐漸呈下降趨勢(shì)，50歲開(kāi)始趨于平穩(wěn)，以后各年齡段瘢痕治愈率無(wú)明顯差異。
圖2 4個(gè)療程后不同年齡組療效比較
3 討論
瘢痕疙瘩是指皮膚在創(chuàng)傷后，成纖維細(xì)胞活性異常增高，大量結(jié)締組織增殖和透明變性而導(dǎo)致瘢痕過(guò)度增長(zhǎng)，超出原有損害范圍，其發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，可能與細(xì)胞因子、細(xì)胞凋亡、細(xì)胞外基質(zhì)及角質(zhì)形成細(xì)胞等有關(guān)。也有研究〔4，5〕表明瘢痕疙瘩的發(fā)生可能與遺傳和免疫有關(guān)。
本文資料表明，瘢痕患者女性多于男性，約為1.8∶1；好發(fā)部位依次為胸部，肩部,上肢，腹部，腰部。
采用放射性核素90Sr敷貼治療瘢痕疙瘩,是利用核素90Sr發(fā)射出β射線在病變組織處產(chǎn)生一系列的電離輻射生物效應(yīng)〔1〕,可使微血管收縮,細(xì)胞分裂受抑制,導(dǎo)致細(xì)胞繁殖能力喪失,最終出現(xiàn)輻射損傷，代謝失調(diào)紊亂，細(xì)胞衰老或死亡，從而達(dá)到對(duì)瘢痕治療目的。90Sr敷貼器是利用放射性核素在衰變過(guò)程中可產(chǎn)生β射線的特點(diǎn)，經(jīng)過(guò)特殊制作而成，根據(jù)臨床需要，制成不同形狀。它不同于直線加速器所產(chǎn)生的β線，由于沒(méi)有經(jīng)過(guò)高電壓的作用，它的穿透深度較淺，在組織中的穿透能力弱,體內(nèi)最大射程為11 mm，穿過(guò)2 mm的組織后射線能量不足20 %,不損傷深部組織,適于此類(lèi)皮膚病的治療。
目前，90Sr敷貼治療瘢痕疙瘩主要分多次小劑量照射法〔2，3〕和少次大劑量照射法〔6，7〕，兩種方法所使用的劑量每療程均不超過(guò)4 000 cGy，因此治療效果不明顯，且需要多個(gè)療程進(jìn)行治療，致多數(shù)患者難以堅(jiān)持而放棄治療。本文所采用的常規(guī)小劑量法每個(gè)療程照射總量為1 500～3 000 cGy，與文獻(xiàn)報(bào)道相近〔8〕；而大劑量法每個(gè)療程的照射總量達(dá)6 000～8 000 cGy。大劑量放射性核素90Sr敷貼治療瘢痕疙瘩總有效率達(dá)100%,4個(gè)療程治愈率達(dá)90% 以上。且大劑量組每個(gè)療程治愈率均明顯高于常規(guī)小劑量組，特別是病程短、病灶薄、病損范圍較小的瘢痕疙瘩，多數(shù)經(jīng)1個(gè)療程即可治愈，所以，一旦發(fā)現(xiàn)瘢痕形成，就應(yīng)及早治療。
90Sr敷貼治療瘢痕疙瘩的療效主要與瘢痕大小(面積)及厚薄等因素有關(guān)，瘢痕面積小、薄者療效佳，面積大、較厚者療效相對(duì)差。另外,個(gè)體對(duì)射線敏感程度、瘢痕局部照射時(shí)間（劑量）及兩次治療間隔時(shí)間也直接影響90Sr敷貼治療效果。我們認(rèn)為兩個(gè)療程間隔時(shí)間以2個(gè)月為好。間隔時(shí)間過(guò)短，治療反應(yīng)未結(jié)束；但間隔時(shí)間也不宜過(guò)長(zhǎng)，尤其是在瘢痕活動(dòng)期,否則療程間瘢痕又開(kāi)始生長(zhǎng)，治愈時(shí)間將延長(zhǎng)。
本研究表明，經(jīng)4個(gè)療程治療后，大劑量組的累計(jì)治愈率明顯高于常規(guī)小劑量組，且無(wú)無(wú)效病例，但隨著照射劑量增加,療效提高,副作用發(fā)生率也隨之提高，個(gè)別病例于照射后1個(gè)月左右可出現(xiàn)一過(guò)性腫脹、紅斑、色素沉著、水皰等局部反應(yīng),上述反應(yīng)消退后瘢痕表面可出現(xiàn)蛻皮現(xiàn)象。對(duì)射線過(guò)于敏感個(gè)體，瘢痕表面皮膚可出現(xiàn)破潰,伴有少許滲出液，進(jìn)一步加重即形成放射性潰瘍，潰瘍一旦形成，自行愈合較慢，有的約需3～6 個(gè)月，傷口表面逐漸形成結(jié)痂，結(jié)痂脫落后瘢痕明顯變平。外用膚生軟膏和維斯克液可明顯加速創(chuàng)面愈合〔9〕。臨床觀察,應(yīng)針對(duì)不同個(gè)體，治療不同階段瘢痕局部皮膚顏色的變化酌情增減β射線的照射劑量，盡量減少潰瘍等不良反應(yīng)的發(fā)生。
老年人的皮膚出現(xiàn)老化現(xiàn)象，對(duì)各種物理化學(xué)刺激的敏感性增加。本研究發(fā)現(xiàn)，50歲以上患者，其瘢痕表面皮膚極易受到射線的照射而出現(xiàn)紅斑甚至破潰等治療反應(yīng)。主要原因是皮膚老化后，基底細(xì)胞增殖速度減慢，損傷后愈合較慢。故該組病人每療程所給予的照射劑量適當(dāng)減少，以皮膚出現(xiàn)紅斑為宜。這可能也是50歲以后瘢痕治愈率并未出現(xiàn)明顯增高趨勢(shì)的主要原因。