瘢痕的治療方法研究現(xiàn)狀

只看該作者 · 發(fā)表于 2012-2-17 16:00:04

摘自“好大夫在線沈國良大夫個人網(wǎng)站”
瘢痕的治療方法包括手術、非手術和將二者結(jié)合的綜合療法三種，同時應重視心理治療和動態(tài)綜合療法。

　　一、非手術治療

　　瘢痕常用的非手術治療方法主要有激光療法、冷凍療法、放射療法、瘢痕內(nèi)藥物注射療法及中醫(yī)中藥治療等，其中前4種非手術治療方法多用于較小的病變，對小面積的瘢痕疙瘩可單純應用藥物注射療法或放射治療。蘇州大學第一附屬醫(yī)院燒傷整形美容外科沈國良

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　　CO2激光是最早用于治療瘢痕的激光，主要是通過激光對瘢痕的燒灼、氣化或碳化作用，去除瘢痕，但療效較差，復發(fā)率高。隨后氬激光和Nd：YAG激光投入應用，取得一定效果，但復發(fā)率仍較高。

　　研究表明：激光作用于瘢痕后破壞瘢痕內(nèi)血管，抑制成纖維細胞增殖和膠原合成，誘導成纖維細胞凋亡,促進膠原降解，減少膠原沉積，發(fā)揮治療作用。近年來應用585nm 脈沖染料激光治療瘢痕，取得了一定效果，但總體　　來講，效果不理想，應用報道較少。

　　該方法主要并發(fā)癥是術后一定時期內(nèi)的紅斑期與色素沉著，但多能自行消退。因單獨應用激光治療瘢痕復發(fā)率較高，故常需配合放射治療等方法一起應用，以減少復發(fā)率，提高療效。

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　　對于小面積瘢痕疙瘩與增生性瘢痕，可選用冷凍治療。冷凍治療是用冷凍劑來破壞瘢痕組織細胞和血液微循環(huán)，使其壞死脫落，同時可以導致瘢痕組織水腫和細胞間隙增大，瘢痕密度減小，使皮質(zhì)激素等藥物瘢痕內(nèi)注射更為容易和有效。

　　冷凍治療常用的冷凍源為液氮，常用的治療方法為點凍法和接觸法。冷凍治療具有操作簡捷、不引起出血和復發(fā)率低等優(yōu)點。缺點是可引起皮膚色素減退。

　　注意事項：進行冷凍療法時，冷凍不能太深，一次冷凍面積不能太大，否則有重新形成瘢痕的可能。單獨應用冷凍療法治療瘢痕效果不肯定，因此其常與皮質(zhì)激素瘢痕內(nèi)注射聯(lián)合應用。

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　　淺層X射線和β射線均可使成纖維細胞數(shù)量大幅度地減少，功能受到損害，膠原纖維和基質(zhì)的合成減少，膠原纖維的分解增多，使瘢痕得以變平、變軟。

　　1.主要適應證不愿手術或不宜手術的瘢痕疙瘩和增生性瘢痕。

　　2.治療方法每1～2周照射一次，每次300～500rad,連續(xù)4～6次為一個療程，如有必要，間隔1～2月可重復照射。

　　3.注意事項放射治療的不良反應主要有色素沉著、局部瘙癢、感覺障礙或疼痛感。為減少放療副作用的發(fā)生，應注意：①盡量避免深部組織及非病變部位的照射；②嚴格掌握劑量，特別是單次劑量，盡可能采用小劑量、長療程的方案；③頭面部、軀干和近脊柱等部位選用穿透力弱的β射線；④眼瞼和眼周放療時，應特別注意對眼的保護；⑤肛門、會陰、陰囊、陰莖等部位放療時，特別是對兒童及生殖年齡的男性，應特別注意保護睪丸；⑥在兒童時期，胸腺、乳腺及甲狀腺部位應避免應用穿透性強的X線進行治療；⑦對范圍大或不在一個平面上的皮損進行分野照射時，應使照射野內(nèi)的X線量分布均勻，并注意避免重疊照射；⑧在放射治療期間及照射后的3個月內(nèi)，應避免各種物理因子（如日曬、熱水燙洗）和化學因子（如藥物中的煤焦油、水楊酸、碘酊等）的刺激。

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　　1.皮質(zhì)類固醇激素類藥物皮質(zhì)類固醇激素類藥物是目前國內(nèi)外廣泛應用的治療增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的藥物。其作用機制是抑制膠原α-肽鏈和脯氨酰羥化酶的合成，使膠原合成減少，同時能誘導成纖維細胞產(chǎn)生膠原酶，使膠原降解增加。

　�。�1）適應證：小面積的增生性瘢痕或瘢痕疙瘩。

　�。�2）常用藥物：①曲安奈德（Triamcinolone Acetonide），別名為曲安縮松、去炎舒松、去炎松一A、確炎舒松-A，是一種強有力的糖皮質(zhì)類固醇激素；②康寧克通-A，是丙酮縮去炎舒松無菌混合液，是一種消炎作用極強的合成皮質(zhì)類固醇；③得寶松，通用名為復方倍他米松注射液。

　　（3）使用方法：曲安奈德與康寧克通-A，每次用量為80～120mg，每1～4周1次，6～8次為1個療程。注射前可加入2%的利多卡因，以緩解注射時的疼痛。藥物若有療效，注射后1～2周可見局部變軟變薄，癥狀明顯減輕，顏色與周圍皮膚接近。得寶松，每次用量為7～14mg或1.4mg/cm2，每1～4周1次，6～8次為1個療程。

　�。�4）注意事項：①皮質(zhì)類固醇激素類藥物局部注射治療有局部萎縮、凹陷、色素缺失、月經(jīng)紊亂等副作用，應注意把藥物注射到瘢痕內(nèi)，并掌握適當?shù)膭┝�，治療過程中應注意詢問病情，如出現(xiàn)副作用應停藥觀察；②曲安奈德與得寶松聯(lián)合應用，效果會更好；③停藥后，瘢痕可能復發(fā)，可再次局部注射治療。

　　2.生物制品類藥物生長因子與創(chuàng)面愈合及瘢痕形成密切相關，同時其對瘢痕治療也有重要作用，但是目前用于治療瘢痕的生長因子大多數(shù)還處在實驗階段，只有干擾素、透明質(zhì)酸酶等少數(shù)生物制品類藥物可以臨床使用。

　　（1）干擾素：干擾素是抗原或有絲分裂原等刺激Th1細胞產(chǎn)生的糖蛋白，稱為Ⅱ型干擾素或免疫干擾素，具有抑制細胞增值，誘導細胞分化，增強自然殺傷細胞和巨噬細胞活性等作用，發(fā)揮抗病毒、抗腫瘤和免疫調(diào)節(jié)功能。有學者將其用于瘢痕的治療，取得了一定的效果。

臨床上可根據(jù)病變范圍及程度采用重組人干擾素α1b瘢痕內(nèi)局部注射或全身應用的方法治療瘢痕。全身應用適合于全身大面積泛發(fā)性瘢痕疙瘩和增生性瘢痕，每次用量在100萬～300萬單位(10～30μg)之間，每周2次皮下注射或肌注，10～15次為一個療程�；颊邞煤�，瘢痕痛癢感覺明顯減輕，體積變小，硬度變軟，色素沉著變淡。但部分病人會出現(xiàn)發(fā)熱，疲勞，肌痛，及癢痛等不適癥狀，應注意觀察，必要時應減少劑量或停藥，并給予對癥治療。該藥也適合于瘢痕內(nèi)局部注射，一般7～10天注射1次，4～6次為一療程。

該療法禁用于對干擾素制品過敏者，有心絞痛、心肌梗塞病史以及其它嚴重心血管病史者，有其它嚴重疾病不能耐受本品的副作用者，癲癇和其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂者。

　　�。�2）透明質(zhì)酸酶：也稱玻璃酸酶，為蛋白分解酶，能分解組織基質(zhì)中的玻璃酸粘多糖，使氨基葡萄糖的C1和葡萄糖醛酸的C4間的氨基已糖鍵斷裂，組織中的粘多糖降解，含量降低，局部組織變平、變軟，使注入的藥液及病變局部的滲出液易于擴散和吸收。

　　臨床上通常采用本品1500單位（1支），與其它藥物聯(lián)合局部注射到瘢痕組織內(nèi)。注意該藥不能靜脈注射，現(xiàn)配現(xiàn)用, 禁用于感染部位，以防引起擴散。

　　3.抗腫瘤類藥物 5-氟尿嘧啶（5-FU）和塞替哌，均是抗腫瘤類藥物，它們能抑制細胞分裂，阻止細胞生長，抑制膠原前體的分泌和膠原的交聯(lián)，而被不少學者用于瘢痕的治療。臨床上多是采用小劑量的這些藥物和其它藥物（多是激素類藥物）聯(lián)合，瘢痕內(nèi)局部注射。

　　4. 其它藥物如維拉帕米，可阻斷鈣離子通道，調(diào)節(jié)細胞內(nèi)鈣離子濃度，影響細胞周期中mRNA合成，使皮膚成纖維細胞被阻滯于G1期，抑制成纖維細胞生長及TGF-β、Ⅰ型及Ⅲ型前膠原基因的表達，被一些學者用作局部注射治療增生性瘢痕和瘢痕疙瘩。應用時一次最大劑量2ml（2.5mg/ml），可使瘢痕局部藥物濃度高達100～500mmol/L，每3周一次，共3次，效果較好。曲尼司特(Tranilast)和苯海拉明，是抗過敏藥，可抑制肥大細胞釋放組胺和前列腺素，對瘢痕局部瘙癢和疼痛癥狀明顯的患者可以選用。

　�。ㄎ澹┲嗅t(yī)中藥

　　中醫(yī)藥對瘢痕治療研究歷史悠久，并積累了一定的經(jīng)驗。目前中醫(yī)認為，瘢痕多因先天因素或金刀所傷，水火燙傷，余毒未凈，受外邪侵入肌膚引起,在治療上應重視局部與整體密切聯(lián)系的整體觀點。主要治療方法有內(nèi)治法，如采用復元活血湯加減、生脈散加味、消積排通湯和通脈靈片劑口服等；外治法，這是治療瘢痕的主要方法，如采用黑布藥膏貼法、鴉膽子軟膏、瘢痕止癢軟化膏外用等；內(nèi)外治結(jié)合法，如內(nèi)服消積排通湯，外用甘蕪粉等。

　　利用現(xiàn)代科學技術研究表明，中藥對瘢痕成纖維細胞、膠原代謝、促進肉芽組織上皮化、瘢痕組織內(nèi)血液和營養(yǎng)供應等方面均有影響，對瘢痕防治具有一定的作用。近年來國內(nèi)開發(fā)出積雪草苷軟膏、丹芎瘢痕涂膜及瘢痕止癢軟膏等中藥制劑用于臨床。

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　　利用生物分子治療瘢痕目前尚處于實驗階段，比較有希望的方法是基因療法和抗轉(zhuǎn)化生長因子β治療�；虔煼ㄊ窃诨蛩剑ㄟ^基因轉(zhuǎn)移方法達到基因替代、基因修正或基因增強的目的。也就是將正�；蛲ㄟ^一定的載體——病毒載體或非病毒載體引入靶細胞的技術。根據(jù)HSV-TK/GCV腫瘤基因治療的模式，在成纖維細胞培養(yǎng)中，有逆轉(zhuǎn)錄病毒攜帶“自殺基因”，插入HSV-TK/GCV，可從基因水平抑制成纖維細胞，從而控制瘢痕的產(chǎn)生。研究表明瘢痕疙瘩中纖維母細胞對TGF-β的靈敏度比肥厚性瘢痕和正常組織中的要高,另還發(fā)現(xiàn)降低TGF-β1和TGF-β2的濃度可以減少瘢痕的形成。

　　二、手術治療

　　手術切除是治療成熟瘢痕或瘢痕疙瘩的主要手段，常用的手術方法有瘢痕切除縫合、皮片移植、皮瓣移植、磨削術、皮膚軟組織擴張術、顯微外科手術等。以瘢痕切除縫合、皮片移植和皮瓣移植最為常用。

　　手術對瘢痕的治療效果是肯定的，原則上盡可能全部切除瘢痕，瘢痕切除后能通過Z改形或其他成形術直接縫合最好，不能直接縫合修復創(chuàng)面者，采用皮瓣的辦法優(yōu)于植皮，全厚植皮的辦法優(yōu)于刃厚皮片植皮。但鑒于瘢痕疙瘩手術后復發(fā)率極高，一般不主張單一手術治療，而主張放療、藥物注射治療與手術聯(lián)合應用。

　　需強調(diào)的是，任何手術方式均不可能把瘢痕完全去除，只是最大限度地改善或矯正瘢痕造成的危害；而且手術刀口愈合后又面臨著新的瘢痕發(fā)生，其治療效果的評價需要觀察一年以上的時間。

　　（一）適應證

　　主要是：①影響外觀；②感覺異常、有癢、痛不適等自覺癥狀；③發(fā)生潰瘍、繼發(fā)癌變；④發(fā)生攣縮，造成畸形，影響功能；⑤出現(xiàn)心理障礙，影響心理健康。

　�。ǘ┦中g時機

　　增生性瘢痕，約在傷后12個月至2年進入成熟期，此時瘢痕充血消退，外觀接近正常皮膚顏色，質(zhì)地變軟，厚度變薄，自覺癥狀消失，是手術的時機。

　　發(fā)生在機體重要部位的一些攣縮性瘢痕，不但影響功能，而且可以造成組織器官變形，嚴重者影響患兒身體發(fā)育或暴露性角膜炎等嚴重并發(fā)癥，則應盡早手術，不得因等待瘢痕的成熟軟化而拖延。如嚴重的頦頸部瘢痕所致的下唇－頦－頸－胸粘連，瘢痕攣縮后可使頸部極度屈曲，影響飲食，有時引起呼吸困難；正在發(fā)育期的兒童，燒傷后瘢痕引起的功能部位攣縮畸形等。

　�。ㄈ┦中g方案制定原則

　　1.為獲得較好的功能恢復與滿意的外觀效果，首先應根據(jù)患者全身和局部情況做詳盡而細致的治療計劃與方案。正確的技術操作與步驟，常先決定于手術前的各項治療計劃。這不但可使整形外科醫(yī)生本人能有條不紊地進行工作，同時也是病人獲得滿意療效的保證。

　　2.各種整形外科手術治療方案的選擇，當以縮短病人住院時間，減少痛苦，注意恢復功能與改善外形的統(tǒng)一，并能在功能上獲得最大的恢復為原則。整形外科醫(yī)師應全面考慮治療計劃，分清主次緩急，早期解決主要矛盾，以解除嚴重影響患者生存、生活的畸形。

　　3.治療中最簡便而又能滿足要求的方法，往往是最好的方法。在整形外科領域中，每一畸形與缺損的修復，往往可有一種以上的方法，應依據(jù)病人具體情況與醫(yī)院所具備的條件，確定一種簡單、實用、可行的方法，不一定追求高精尖的技術，以提高治療效果和減少并發(fā)癥。

　　4.注重患者心理需求、治療愿望、精神恢復和心理滿足，尤其是頭面部的瘢痕和畸形，常嚴重影響美觀和患者社會活動，往往造成患者嚴重的心理創(chuàng)傷。全身性廣泛瘢痕，除醫(yī)師根據(jù)設計情況給患者提供治療建議外，應充分重視患者的治療意見。

　　5.對手術后瘢痕再次形成的程度有足夠的預見。從理論上講，手術治療可用于任何類型的瘢痕，但必須牢記，手術本身也是一種創(chuàng)傷，它還會導致新的瘢痕形成。因此，選擇手術治療時必須對手術后再次瘢痕形成的程度有足夠的預見，同時，還必須對原有瘢痕之所以異常增生的誘發(fā)因素進行認真分析，以便采取措施，盡可能避免這些因素的發(fā)生而干擾傷口的愈合、造成瘢痕的再一次過度增生。

　　6.根據(jù)瘢痕的具體情況選擇治療方式

　�。�1）瘢痕的類型：扁平瘢痕大多勿需治療，但如發(fā)生在面部有礙容貌時，可慎重考慮手術切除。增生性瘢痕與攣縮性瘢痕，對外貌與功能有不良影響，均可部分或全部切除，充分松解，矯正畸形并采用不同方法修復繼發(fā)創(chuàng)面。對復發(fā)性瘢痕選用手術療法應慎重，此時需考慮患者是否具有瘢痕體質(zhì)，原來的病變是否是瘢痕疙瘩，綜合考慮是否再次采用手術治療。

　�。�2）瘢痕的面積:面積較小的瘢痕可以完全切除，經(jīng)相應修復以達最佳外貌及功能效果；而對于面積大、分布廣的瘢痕，因受皮源的限制等原因，則可只切開或部分切除瘢痕，達到松解攣縮，最大限度地矯正畸形與改善功能的目的為宜。

　�。�3）瘢痕的部位:發(fā)生在顏面、頸、手等暴露部位的瘢痕，除產(chǎn)生畸形及功能障礙外，還影響美觀，可導致患者精神上和心理上的沉重負擔；關節(jié)及其附近的瘢痕易產(chǎn)生攣縮與粘連，影響關節(jié)活動，通常這些部位的瘢痕只有手術療法才能有效。瘢痕易發(fā)部位的病變選擇手術治療，更應慎重。

　　7.手術后還應進行必要的、持之以恒的加壓療法、硅膠療法、藥物療法、放射療法、物理療法及功能康復綜合療法等預防措施，提高和保持手術效果。

　　三、動態(tài)綜合治療

　　瘢痕的綜合治療，是將其手術治療與非手術療法結(jié)合在一起應用，是瘢痕治療的常用方法和總的指導思想，對各種瘢痕的治療都十分重要。

　　一般來講，手術療法是各種成熟期瘢痕的主要治療方法，而加壓治療、放射治療和藥物注射治療等對成熟期瘢痕效果較差，多作為手術治療的輔助措施。瘢痕疙瘩應采用手術和藥物注射療法或手術和放射療法等方法綜合應用，也可單純選用藥物注射療法或放射療法，但不宜單純采用手術治療。

鑒于目前對瘢痕的基礎研究尚無突破性的進展，臨床防治尚無理想的方案，根據(jù)目前對瘢痕形成機理和發(fā)展過程的認識，我們提出了瘢痕動態(tài)綜合療法這一新概念，旨在為臨床上防治瘢痕提供新的策略，達到瘢痕較好的治療效果。

　　瘢痕動態(tài)綜合療法的指導思想是防治結(jié)合,把預防措施寓于治療之中。主要要點是:①減少治療性因素引起瘢痕增生的風險，控制創(chuàng)面感染，促進創(chuàng)面的早期愈合，做好預防瘢痕發(fā)生的第一步；②創(chuàng)面愈合后、瘢痕成熟前，積極采取加壓療法、硅膠療法、藥物療法、放射療法、物理療法及功能康復綜合療法等預防措施，是抑制瘢痕發(fā)生的第二步；③瘢痕成熟后可根據(jù)不同的情況采用激光療法、冷凍療法、放射療法及瘢痕內(nèi)藥物注射療法等非手術治療方法和瘢痕切除縫合、皮片移植、皮瓣移植、磨削術、皮膚軟組織擴張術、顯微外科手術等手術方法進行治療，這是防治瘢痕的第三步；④各種有創(chuàng)面的治療方法，對機體來說都是一次新的損傷（創(chuàng)傷），應按此思路，進行動態(tài)治療，循環(huán)往復，爭取每一循環(huán)均可使療效有較大的提高，直到獲得滿意效果

　　瘢痕防治動態(tài)綜合療法與綜合治療方法之間既有相同之處，又有明顯不同。瘢痕防治動態(tài)綜合療法的基礎是瘢痕的綜合治療，因此二者的主要治療措施是一樣的。但二者從理念上有很大區(qū)別，瘢痕防治動態(tài)綜合療法是對瘢痕形成與治療總體認識的基礎上提出的一種新的治療策略，不但包括治療，更強調(diào)預防，尤其是從創(chuàng)傷早期和手術之初即開始注重預防瘢痕的發(fā)生；不但適合于已形成的瘢痕防治，而且適合于各種手術和創(chuàng)傷處理；不但強調(diào)瘢痕需要采用綜合方法治療，而且強調(diào)在有創(chuàng)的治療后又會有發(fā)生新的瘢痕風險，需要動態(tài)治療，突出了瘢痕防治的復雜性。而瘢痕的綜合治療主要是強調(diào)瘢痕治療沒有特效方法，需要采用綜合方法。

　　可見瘢痕防治動態(tài)療法在內(nèi)容上的確與瘢痕綜合治療基本相同，在臨床上早已被應用，但從認識上比瘢痕綜合治療有了明顯的提升，時刻體現(xiàn)出瘢痕的防治結(jié)合。該法不但適合于瘢痕和瘢痕疙瘩的防治，也適合于燒傷、創(chuàng)傷、體表病變手術等瘢痕的防治，并且能將傳統(tǒng)的瘢痕防治時間提前，將治療本身的損傷最小化，使治療效益最大化，從而確保治療獲得較好效果。這是對目前瘢痕防治的全面概括和總的治療策略。

　　總之，瘢痕的防治是一個非常艱巨的工程，作為一名外科醫(yī)師尤其是整形外科醫(yī)師，應時刻牢記瘢痕的防治觀念，不斷總結(jié)、積累臨床經(jīng)驗，深入研究瘢痕的防治規(guī)律，爭取早日實現(xiàn)瘢痕治療的良好目標。