耳部瘢痕疙瘩：不是切得越干凈越好

　　瘢痕疙瘩是臨床上繼發(fā)于皮膚損傷后，以瘢痕疙瘩組織中成纖維細胞異常增殖、細胞外基質(zhì)（尤其是膠原）大量沉積為特征的疾病。

　　皮膚創(chuàng)傷修復(fù)先后主要經(jīng)歷三個過程（三個過程有部分相互重合）：

　　炎癥期（早期）：炎癥細胞從局部血管內(nèi)皮細胞之間滲出，該過程能持續(xù)8天；

　　增生期（8～14天）：成纖維細胞、巨噬細胞、新生毛細血管反應(yīng)性進入組織傷口，并形成肉芽組織；

　　瘢痕成熟期：肉芽組織繼續(xù)重塑，最終瘢痕成熟。當(dāng)傷口愈合及修復(fù)過程失去平衡，異常的創(chuàng)傷愈合將形成病理性結(jié)果：包括愈合不良以及過度的增生，前者主要是潰瘍，而后者形成的病理性瘢痕主要有瘢痕疙瘩和增生性瘢痕。

　　臨床上瘢痕疙瘩，嚴重影響患者的美觀。瘢痕疙瘩的發(fā)生有明顯的部位特征，尤其好發(fā)于患者耳部、胸部、肩部和會陰部。其中耳部的瘢痕疙瘩大部分與女性穿耳洞相關(guān)。

　　目前以手術(shù)為主，輔助以放療或藥物注射的治療方法是控制耳部瘢痕疙瘩的主要手段。

　　不過，日本學(xué)者ReiOgawa在PlastReconstrSurg刊文，認為手術(shù)切除瘢痕疙瘩并不是將腫物切得越干凈越好------即「核心手術(shù)切除 皮瓣縫合」效果優(yōu)于常規(guī)「全部手術(shù)切除 直接縫合」。

　　首先，在組織學(xué)構(gòu)成上，耳部的瘢痕疙瘩從淺層到深層并非完全均一：瘢痕疙瘩的淺層（外層）相對膠原量少而細，炎癥細胞較多；

　　而深層（內(nèi)層）的膠原較粗大，不規(guī)則排列，且伴有膠原結(jié)節(jié)。

　　ReiOgawa對63例接受手術(shù) 放療的瘢痕疙瘩患者隨訪18月，臨床對照研究發(fā)現(xiàn)：「核心手術(shù)切除 皮瓣縫合」效果優(yōu)于「全部手術(shù)切除 直接縫合」。

　　全部手術(shù)切除縫合即切除大部分瘢痕疙瘩組織，潛行游離周圍正常皮下組織后縫合，盡量降低縫合張力。

　　手術(shù)全部切除瘢痕疙瘩組織，游離周圍正常的皮下組織后縫合，（術(shù)后連續(xù)放療3天，總量15Gy）術(shù)后即刻和術(shù)后18月隨訪效果。

　　核心手術(shù)切除則保留部分淺層的瘢痕疙瘩組織，切除深層和中心的膠原組織，對于保留的淺層瘢痕皮瓣，采用一側(cè)或雙側(cè)皮瓣推進修復(fù)缺損。

　　核心切除 單側(cè)皮瓣推進法：切除大部分瘢痕疙瘩組織，保留一側(cè)的瘢痕疙瘩表皮皮瓣，并推進修復(fù)缺損。

　　核心切除 雙側(cè)皮瓣推進法：切除深層及核心瘢痕疙瘩組織，保留雙側(cè)的瘢痕疙瘩表皮皮瓣，并推進修復(fù)缺損

　　兩種手術(shù)治療后結(jié)合放療，術(shù)后連續(xù)放療3天，總量15Gy。

　　結(jié)果顯示：37例全切除的復(fù)發(fā)率為8.1%；而26例核心切除的復(fù)發(fā)率為0%。復(fù)發(fā)的病例接受每月一次的確炎舒松激素注射治療。

　　因此，ReiOgawa認為，核心切除方法的提出基于瘢痕疙瘩內(nèi)部結(jié)構(gòu)并非完全均一。

　　他甚至認為瘢痕疙瘩的表皮及接近表皮的真皮部分是相對正常的結(jié)構(gòu)。

　　采用核心切除后，保留的瘢痕皮瓣能以推進的方式修復(fù)缺損，不僅降低了術(shù)區(qū)的縫合張力，而且保留足夠的組織減少術(shù)區(qū)組織的牽拉變形。

　　此外，相對于一側(cè)皮瓣推進法，雙側(cè)皮瓣推進方式使皮瓣的血供更好的得以供應(yīng)。